CorSalud 2014 Oct-Dic;6(4):298-307

ARTÍCULO ORIGINAL

COMPORTAMIENTO CLÍNICO DE PACIENTES FALLECIDOS POR INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON CONFIRMACIÓN NECRÓPSICA

MSc. Dr. David R. Abreu Reyes^a, MSc. Hans García Garcés^b, MSc. Dra. Ana L. Alonso Mariño^c, Dra. Alicia García Pérez^b, Dra. Marilys Martínez Torres^b y MSc. Rosa M. Hernández Maldonado^b
______________

1. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario "Celestino Hernández Robau". Villa Clara, Cuba.

2. Facultad de Medicina. Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz". Villa Clara, Cuba.

3. Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Universitario "Celestino Hernández Robau". Villa Clara, Cuba.

Correspondencia: H García Garcés. Colón 166-C e/ San Miguel y Nazareno. Santa Clara, CP 50100. Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: hansgg@ucm.vcl.sld.cu

Resumen

Introducción: Las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las primeras causas de muerte a nivel mundial, entre este grupo, el infarto agudo de miocardio aporta un gran número de casos. Objetivo: Caracterizar el comportamiento clínico en los pacientes fallecidos por infarto agudo de miocardio en la Unidad de Cuidados Intensivos y en la Sala de Cardiología del Hospital Universitario "Celestino Hernández Robau". Método: Se realizó una investigación de desarrollo, de tipo descriptivo transversal, en una muestra conformada por 110 pacientes fallecidos por infarto agudo de miocardio con confirmación necrópsica. Resultados: Predominó la edad de 65 años o más (79,1 %) y el sexo masculino (54,5 %). Hubo 94 pacientes con tres o más factores de riesgo, y la hipertensión arterial (81,7 %) fue la que predominó. Las formas de presentación clínica más frecuentes fueron el dolor precordial típico (52,7 %) y el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (74,5 %). La principal complicación anátomo-clínica fue el shock cardiogénico (57,3 %). El tratamiento fibrinolítico y la angioplastia se aplicaron solo a 47 pacientes (42,7 %). Conclusiones: Se observó un predominio del sexo masculino, de las edades superiores a 65 años, de la forma de presentación clínica con dolor precordial típico, y de la hipertensión arterial, como principal factor de riesgo; además, predominaron los pacientes con tres o más factores de riesgo, con elevación del segmento ST en el electrocardiograma y con shock cardiogénico como complicación. La administración de tratamiento fibrinolítico y la angioplastia fueron escasos.
Palabras clave: Infarto agudo de miocardio, Factores de riesgo, Muerte, Necropsia

Clinical features of patients who died from acute myocardial infarction with necropsy confirmation

Abstract

Introduction: Percutaneous coronary intervention in multivessel disease is a valid option for revascularization. Objective: To assess the outcomes of multivessel percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease; and to identify variables that are predictors of major adverse cardiac events. Method: A retrospective cohort and long-term survival study at the Hermanos Ameijeiras Hospital. Minimum follow-up was one year. The survival function was estimated by the Kaplan-Meier analysis, and univariate and multivariate analysis were used to identify predictors of major adverse cardiac events. Results: A total of 191 lesions were treated in 87 patients, 11.5% of them had three-vessel disease. The procedure was successful in 97.7% of cases, and radial access was the most commonly used (67.8%). The left anterior descending artery was the most frequently treated one (41%) and 77% of lesions treated were complex lesions (B2 and C). Some type of major adverse cardiac events occurred in 14.9% of the patients; 3.4% of them died from cardiac causes, 2.3% suffered a nonfatal acute myocardial infarction and 10.3% required repeat revascularization. The rate of adverse event-free survival at one year was 89.16%.Three-vessel disease was the only variable that predicted, independently, the occurrence of major adverse cardiac events at one year [p = 0.01, OR 5.03 (1.18 to 21.3, 95% CI)]. Conclusions: Multivessel percutaneous coronary intervention, in properly selected cases, leads to good results one year after surgery. Three-vessel disease was associated, independently, with the occurrence of major adverse cardiac events during the follow-up.
Key words: Percutaneous coronary intervention, Multivessel coronary artery disease, Major adverse cardiac events

Introducción

Dentro de las primeras causas de muerte en muchos países del mundo, durante varias décadas, se han encontrado las enfermedades cardiovasculares. Entre estas, las coronarias son la causa predominante de morbilidad y mortalidad en el mundo occidental, y son consideradas una epidemia mundial ya que han tenido un importante incremento en los países en desarrollo¹. Sin embargo, en las últimas décadas se han descrito tendencias a la reducción de la mortalidad por este tipo de enfermedades, y aun así, representa una carga asistencial considerable^2,3.
En el anuario estadístico de salud del 2012, respecto a las causas de muerte, se observa que las enfermedades del corazón quedan relegadas al segundo lugar después de los tumores malignos en adultos; sin embargo, al analizar este indicador según la edad, se observa que en mayores de 65 años las enfermedades del corazón constituyen la primera causa de muerte. En el propio año 2012, la tasa bruta de mortalidad por esta causa fue de 197,6 por cada 100.000 habitantes. El infarto agudo de miocardio (IAM), presentó una tasa de mortalidad de 56,7 por cada 100.000 habitantes, y en el 2011, de 54,6, lo que evidencia un incremento de 2,1 %⁴.
La provincia de Villa Clara, en particular, mostró una tasa bruta por enfermedades del corazón de 210,6 por cada 100.000 habitantes en el año 2012⁴ y en el 2010, esta tasa había arrojado cifras de 197,8⁵, lo que evidencia un incremento de las afecciones cardíacas.
El IAM es una enfermedad cardiovascular frecuente, de evolución incierta, cuya letalidad durante la fase aguda, a pesar de los innumerables avances alcanzados, es muy elevada, lo cual justifica que se dediquen esfuerzos y recursos para mejorar su pronóstico^6-9. La gravedad de la afección y su prevalencia pueden estar relacionadas con los factores de riesgo cardiovascular (FRC), modificables y no modificables, que inciden en la aparición de la enfermedad coronaria. Entre los modificables se describen las dislipidemias, la diabetes mellitus, el tabaquismo y la hipertensión arterial, así como con menor importancia la inactividad física, el estrés emocional, la personalidad y la obesidad^10,11. Entre los no modificables se describen los antecedentes previos de cardiopatía isquémica a edades tempranas, la edad y el sexo. También se han descrito otros FRC, reconocidos en las últimas décadas, como la homocisteinemia¹².
Debido a las diferentes formas clínicas de presentación del IAM, la identificación de los pacientes con síndrome coronario agudo supone un reto, sobre todo en los casos en que no hay síntomas o hallazgos electrocardiográficos evidentes, por eso el diagnóstico de la enfermedad isquémica, y especialmente del IAM, no siempre resulta fácil^13-16; razón por la cual se han desarrollado marcadores cardíacos séricos con una alta sensibilidad para el daño miocárdico^17,18, que permiten el diagnóstico del IAM en pacientes que no cumplen los criterios electrocardiográficos y clínicos clásicos^19-21.
El propósito primordial del tratamiento del IAM es la recanalización temprana de la arteria responsable, por eso la terapia inmediata de reperfusión, farmacológica (trombólisis) o mecánica (angioplastia), es tan importante²².
El objetivo de esta investigación fue caracterizar el comportamiento clínico de los pacientes fallecidos por IAM, con confirmación necrópsica, en la Unidad de Cuidados Intensivos y en la Sala de Cardiología, del Hospital Universitario "Celestino Hernández Robau".

Método

Se realizó una investigación de desarrollo de tipo descriptiva y transversal, en la Unidad de Cuidados Intensivos y la sala de Cardiología del Hospital Universitario "Celestino Hernández Robau" del municipio Santa Clara en la provincia Villa Clara, Cuba, desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2012.
La población de estudio estuvo constituida por el total de pacientes que fallecieron durante este período en el hospital con criterio de IAM. La muestra se seleccionó mediante muestreo no probabilístico y estuvo constituida por 110 fallecidos. El criterio de inclusión fue: pacientes fallecidos en la sala de Cardiología y en la Unidad de Cuidados Intensivos, a los cuales se les realizó estudio anátomo-patológico, que demostró como causa de muerte el IAM.
La información fue obtenida de las historias clínicas individuales, los protocolos de necropsias del Departamento de Anatomía Patológica y el registro de fallecidos del Departamento de Estadísticas del hospital. Estos documentos aportaron la información necesaria para el desarrollo de la investigación, ya que incluyó los datos generales del paciente, las características y complicaciones clínicas del IAM, así como la conducta adoptada en cada caso.
La información obtenida se registró en un modelo de recogida de datos que fue creado al efecto, donde se incluyeron las siguientes variables de interés: edad, sexo, FRC, forma de presentación del IAM, complicaciones anátomo-clínicas, clasificación del IAM, según los criterios electrocardiográficos, y el tratamiento de reperfusión.
Para el análisis estadístico la información se organizó en una base de datos, en el programa Microsoft Excel; estos datos fueron exportados al paquete estadístico SPSS (Statistical Packed for Social Sciences) versión 15.0 para Windows, donde fueron procesados, y los resultados se presentan en tablas y gráficos con su correspondiente análisis descriptivo e inferencial.
Se crearon tablas de distribución de frecuencias con valores absolutos (número de casos) y relativos (por cientos). Se determinó la media y moda en las variables que lo requerían para su mejor presentación, así como la desviación estándar como medida de variabilidad.
Desde el punto de vista inferencial se aplicó la prueba de diferencia de proporciones con la finalidad de probar si las diferencias porcentuales tenían un alto valor estadístico (p<0.05).

Resultados

La tabla 1 muestra que los pacientes en general, fallecieron a los 72,9 años; los hombres en un intervalo que oscila desde los 62 a los 84 años, con edad promedio de 71,6 años; mientras que para las mujeres la edad varía entre 65 y 83, con una edad media de 74,4 años. La menor edad observada fue de 34 años y la mayor de 93.

Tabla 1. Distribución de los pacientes fallecidos según edad y sexo. Unidad de Cuidados Intensivos y Sala de Cardiología. Hospital "Celestino Hernández Robau", 2008 - 2012.

En general fallecen más hombres que mujeres, 60 y 50, respectivamente. El grupo de edad mayormente afectado fue el de 65 años y más (87; 79,1 %), aunque en este grupo las mujeres muestran mayor proporción (43; 86,0 %) que los hombres (44; 73,3 %).
La hipertensión arterial (HTA) (81,8 %), la cardiopatía isquémica previa (74,5 %) y el sexo masculino (54,5 %) fueron los principales FRC encontrados (Tabla 2); en orden de frecuencia le siguió la diabetes mellitus (45,5 %), y la obesidad fue la de menor frecuencia con solo 11 pacientes (10,0 %).

Tabla 2. Factores de riesgo presentes en los pacientes fallecidos.

La cantidad y promedio de estos FRC, según los grupos de edad, se reflejan en la tabla 3. Un total de 94 pacientes (85,4 %) presentaron tres o más, en cambio 12 (10,9 %) tenían dos, y solo 4 casos (3,6 %) presentaron un único FRC asociado al IAM. El mayor número de casos con tres o más factores lo aporta el grupo de edad de 65 y más años, con 73, y el mayor promedio de FRC está presente en el grupo de edad entre 45 y 54 años, que presenta un promedio de 5,8 FRC por paciente.

Tabla 3. Distribución de los pacientes fallecidos, según edad y cantidad de FRC encontrados.

Se encontró que 58 fallecidos (52,7 %) habían presentado dolor precordial típico al momento del ingreso. (Tabla 4). Otras formas de presentación fueron el edema agudo del pulmón (22,7 %) y el paro cardiorrespiratorio (11,0 %). Otros síntomas menos frecuentes fueron el síncope (8,2 %) y el dolor precordial atípico (5,4 %).

Tabla 4. Formas de presentación clínica del IAM en los pacientes fallecidos.

La tabla 5 representa las complicaciones anátomo-clínicas presentes en el IAM con (IAMCEST) y sin elevación del ST (IAMSEST). El shock cardiogénico fue la complicación más común para ambos tipos de IAM, pues afectó a 63 pacientes (57,3 %). Otras complicaciones fueron los trastornos de la conducción (19,1 %), el fallo de bomba sin shock (18,2 %) y las arritmias cardíacas graves (17,3 %), y menos frecuentes fueron el taponamiento cardíaco, la oclusión del stent y el tromboembolismo pulmonar. Dentro de las otras complicaciones con un menor número de casos se encontraron la pericarditis, la angina postinfarto, la insuficiencia mitral, el trombo en el ventrículo izquierdo, los aneurismas y los pseudoaneurismas.
En la propia tabla 5 también se establece la distribución de los pacientes, según la elevación o no del segmento ST. Del total de casos del estudio, 82 presentaron elevación del segmento ST (74,5 %) y 28 (25,5 %), infradesnivel.

Tabla 5. Distribución de los pacientes fallecidos, según las complicaciones anátomo-clínicas.

De un total de 110 pacientes solo se les realizó angioplastia a 10 (9,1 %) y tratamiento trombolítico a 37, que representan el 45,1 % de los 82 posibles a recibirlo por presentar un IAMCEST (Tabla 6). Al 45,9 % de los pacientes se les administró la trombólisis antes de las 2 horas de iniciados los síntomas, al 43,2 % con un retraso mayor de 6 horas, y al 10,8 % en el intervalo contemplado, entre 2 y 6 horas. Es de destacar que el tratamiento fibrinolítico y la angioplastia solo se aplicaron a 47 pacientes (42,7 %).

Tabla 6. Tratamiento de reperfusión aplicado en los pacientes fallecidos por IAM.

Discusión

El IAM es un fenómeno observado con mayor frecuencia en personas mayores de 60 años, aunque se ha observado un incremento de los episodios agudos en individuos más jóvenes²³. Estos resultados coinciden con Ramos et al.²⁴ y Álvarez et al.²⁵, quienes demostraron que este grupo de edad es el más susceptible debido a la repercusión, con el transcurso de los años, de los factores de riesgo aterogénico.
A su vez, Álvarez et al.²⁵ y Montalescot et al.²⁶ informan un predominio del sexo masculino; sin embargo, otros autores han encontrado un predominio del femenino^27,28. O sea, que de manera general, es una enfermedad que afecta tanto a hombres como a mujeres, comportamiento más evidente para las edades superiores a 50 años, al perder la mujer su protección estrogénica, pues se ha planteado que los estrógenos aumentan los niveles séricos de las lipoproteínas de alta densidad (HDL, por sus siglas en inglés), lo cual disminuye el riesgo de aterogénesis en la mujer de edad fértil, por lo que pasada esta fase la tendencia es a igualarse la incidencia de la enfermedad en ambos sexos²⁹. Por lo tanto, el sexo masculino es considerado un factor de riesgo para la aparición de IAM en pacientes menores de 60 años.
El conocimiento de los FRC, ha permitido actuar sobre su control y modificación, lo que incide de forma positiva en la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares. Un estudio realizado en España por Vázquez et al.³⁰, en pacientes con IAMCEST, evidencia como principales FRC la HTA (53,3 %), el tabaquismo (44,7 %), la hiperlipidemia (38,2 %) y la diabetes mellitus (32,9 %). Sin embargo, vinculados a la letalidad están en mayor cuantía la edad, la diabetes mellitus y los sucesos previos de cardiopatía isquémica³¹, resultado similar a los del presente estudio, donde la diabetes mellitus y la historia previa de IAM se ubicaron como FRC frecuentes en los pacientes fallecidos.
Al parecer, la reducción de la mortalidad hospitalaria de los pacientes con síndromes coronarios agudos ha llevado a un aumento del número de casos con enfermedad coronaria crónica propensos a sufrir nuevos episodios cardiovasculares. Un seguimiento de 3 años del estudio REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) puso de manifiesto que el conjunto de episodios cardiovasculares aumenta del 25,5 al 40,5 %, y la mortalidad cardiovascular aumenta del 4,7 al 8,8 %, si hay más de una región vascular afectada³².
El hábito de fumar es considerado el FRC más preocupante en los pacientes jóvenes con IAM, porque potencia el proceso de aterogénesis al aumentar la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad y disminuir las HDL-colesterol, lo que dificulta la vasodilatación dependiente del endotelio y favorece la agregación plaquetaria y el espasmo coronario^23,33.
Un estudio chileno donde se evaluaron 1.168 pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, comprueba que el FRC que más incidió fue la HTA (49 %), seguido de la dislipidemia, el tabaquismo y la diabetes mellitus³⁴, y Ramos et al.²⁴, en el 2010, detectaron en 177 pacientes que los FRC más frecuentes, fueron la HTA (64,4 %), el hábito de fumar (53,7 %) y los antecedentes de IAM previo (41,2 %), lo que coincide con nuestros resultados, excepto lo expuesto para el hábito de fumar que fue menor en nuestro estudio, atribuido quizás a que en nuestra provincia el tabaquismo es un fenómeno que caracteriza generalmente a la población más joven, poco representada en la muestra seleccionada.
Los FRC menos observados son la obesidad y los antecedentes familiares, lo que coincide con la bibliografía consultada^10-12,23,34.
Baena et al.³⁵ encontraron en un estudio realizado con 2.248 pacientes, que el 39,1 % de los casos no presentan ningún FRC, 32,8 % presentan solo un factor asociado y 17,5 % presentan dos; mientras que 6,9 % manifestaban tres factores y solo 3,7 %, de cuatro a seis FRC. Estos resultados difieren completamente de los nuestros, donde predominaron los casos con tres o más FRC en todos los grupos de edad. No obstante, estos propios autores³⁵ plantean que el número de FRC es directamente proporcional a la aparición de alguna enfermedad coronaria y el riesgo es especialmente elevado en los sujetos con más de tres FRC. Es evidente que la muestra utilizada en nuestra investigación estuvo constituida por fallecidos con confirmación necrópsica, por lo que es de esperar que debido a la gravedad de la enfermedad que desencadenó la muerte, presentaran varios FRC asociados.
Datos provenientes de estudios observacionales han demostrado las limitaciones de la anamnesis para identificar pacientes con IAM. En efecto, cerca del 25 % de los infartos no fueron reconocidos en la primera consulta, por ausencia de dolor o presencia de síntomas atípicos^36-38. Y Gutiérrez et al.³⁹, en una investigación con pacientes geriátricos encontraron que el síntoma predominante, en un tercio de los pacientes, fue el dolor. Otras formas de presentación fueron: disnea, confusión mental, edema agudo del pulmón, hemiplejía y shock.
Como se observó en nuestro estudio, el dolor típico fue la forma de presentación predominante. Su relevancia como motivo de consulta en las salas de urgencias justifica contar con protocolos que optimicen los recursos disponibles, para minimizar el riesgo de altas inadecuadas.
Respecto a las complicaciones, el mayor porcentaje de pacientes con shock cardiogénico se atribuye a que nuestra investigación fue realizada en fallecidos, y el shock junto a las arritmias ventriculares graves, son las complicaciones más letales.
Según Álvarez et al.²⁵, en un estudio realizado en Matanzas, se encontró que 12,4 % de los enfermos presentaron trastornos de la conducción, y el 3,5 % de los fallecidos tuvo bloqueo aurículo-ventricular de III grado. Ramos et al.²⁴ encontraron como complicaciones más frecuentes el paro cardiorrespiratorio, el shock cardiogénico y las arritmias.
Rodríguez et al.²⁷, que identificaron las complicaciones en los pacientes fallecidos, encontraron que la más común fue el shock cardiogénico (41,8 %), seguida de las arritmias cardíacas graves (35,24 %), el edema agudo del pulmón y el bloqueo aurículo-ventricular avanzado, ambos con el 15,57 %.
El fallo de bomba, con su forma de presentación más grave, el shock cardiogénico, ocupa en la actualidad, la causa preponderante de mortalidad hospitalaria y la muerte por esta causa se presenta fundamentalmente, en los primeros tres a cuatro días de la evolución^14,17,40-43.
Los resultados del presente trabajo coinciden con muchos otros, donde hay un predominio del IAMCEST; no obstante, los avances en las técnicas incruentas de diagnóstico a la cabecera del paciente han demostrado un aumento significativo del IAMSEST^18,44,45.
Santos et al.²³ y Álvarez et al.²⁵ encontraron una incidencia de IAMCEST de 69,3 y 70,33 %, respectivamente, y Coll-Muñoz et al.⁴⁴, en la provincia de Cienfuegos, obtuvieron el resultado más cercano al nuestro (77,6 %).
La incidencia de ingresos hospitalarios por IAMCEST varía de país a país, el registro más exhaustivo de IAMCEST en la región europea es probablemente el que se ha realizado en Suecia, donde la incidencia es de 66 por cada 100 mil habitantes al año¹⁸. Datos similares se han recogido en la República Checa, Bélgica y Estados Unidos, donde se ha comprobado que las tasas de incidencia del IAMCEST disminuyeron entre 1997 y 2005 de 121 a 77 por cada 100 mil habitantes, mientras que las tasas de incidencia del IAMSEST aumentaron levemente de 126 a 132; lo que demuestra que la incidencia del IAMCEST va declinando, mientras que hay un aumento concomitante en la incidencia de IAMSEST¹⁸.
La reperfusión del vaso relacionado con el IAM es el tratamiento de elección y el tiempo es un factor determinante. Ramos et al.²⁴ encontraron que 75,7 % de los pacientes arribó al hospital antes de 6 horas de haberse iniciado los síntomas, 10,7 % entre 6 y 12 horas, y 9,6 % entre 12 y 24 horas.
La reperfusión coronaria, farmacológica o mecánica, previene muchas complicaciones al lograr una menor área de infarto, mejor cicatrización y por tanto, menor remodelación con reducción en la incidencia de complicaciones eléctricas y mecánicas. Sherwood et al.⁴⁶ refieren una reducción de la mortalidad cuando la reperfusión se aplica oportunamente; además, dice que en estudios donde la trombólisis fue aplicada en los primeros 90 minutos luego de comenzado el dolor, la mortalidad fue solo de 1 %. En cambio, Bazart et al.⁴⁷ encontró que de un total de 74 pacientes, solo 12,2 % recibió el tratamiento fibrinolítico en las primeras dos horas, 29,7 % entre la tercera y cuarta hora, 18 % entre la quinta y sexta hora, y 33,7 % lo recibió en tiempos superiores a las seis horas.
Los tiempos de demora referidos en nuestra investigación demuestran que un número considerable de casos (35,5 %) recibieron la fibrinólisis en tiempos superiores a las seis horas, aspecto que se relaciona con la letalidad, porque después de ese tiempo la utilidad de este tratamiento es incierta.
Otro factor que pudo conllevar al fallecimiento es la escasa cifra de pacientes que recibieron terapia fibrinolítica en relación al total de casos de IAMCEST (45,1 %), aunque nuestro resultado es similar, e incluso superior al encontrado por otros autores^24,25,48.
Un estudio europeo encontró que de 4.035 pacientes con IAMCEST, sólo el 35 % fue tratado con terapia trombolítica. Grecia, ocupó la tasa más alta de aplicación de la terapia con 52 % y Lituania la tasa más baja, con sólo 13 %. En promedio, el 20 % de los pacientes elegibles para recibir la terapia no la recibieron⁴⁹.
Las tasas de ACTP a nivel mundial son muy superiores a las nuestras^18,22, que solo se realizaron en el 12,7 % de los pacientes que fallecieron. Ramos et al.²⁴ informan 26,6 % de ACTP primaria y Álvarez et al.²⁵ la emplearon en el 60,94 % del total de casos. El bajo número de angioplastias realizadas se explica por varias razones: el estudio fue realizado en fallecidos, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la llegada del paciente al hospital fue prolongado, y en esta provincia, la disponibilidad del intervencionismo coronario percutáneo se limita al horario de oficina.

Conclusiones

Los pacientes fallecidos por IAM con confirmación necrópsica fueron mayormente del sexo masculino, con edades superiores a 65 años y forma de presentación con dolor precordial típico. Los FRC más comunes fueron la HTA y el antecedente de cardiopatía isquémica; además la mayoría de los fallecidos tenían tres o más FRC. Predominaron el IAMCEST y el shock cardiogénico. Se administró tratamiento trombolítico a un reducido grupo de casos y la ACTP se realizó en un ínfimo número de ellos.

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Recibido: 28 de octubre de 2013
Modificado: 27 de enero de 2014
Aceptado: 25 de febrero de 2014

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