HOSPITAL UNIVERSITARIO
“DR. CELESTINO HERNÁNDEZ ROBAU”
SANTA CLARA, VILLA CLARA, CUBA
ARTÍCULO DE
REVISIÓN
LEUCOGRAMA Y GLUCEMIA EN EL PRONÓSTICO DE PACIENTES
CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO. UTILIDAD DEL ÍNDICE LEUCOGLUCÉMICO
Por:
Dr. Ebrey León Aliz1 y Dr. Guillermo A.
Pérez Fernández2
______________
1. Máster en Urgencias y
Emergencias Médicas. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Residente de Cardiología. Servicio de Cardiología Hospital “Dr. Celestino
Hernández Robau”. Santa Clara, Villa Clara. Instructor. UCM-VC.
2. Máster en Urgencias y Emergencias Médicas.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de I y II Grados en
Cardiología. Servicio de Cardiología
Hospital “Dr. Celestino Hernández Robau”. Santa Clara, Villa Clara. Asistente. UCM-VC.
Resumen
Abstract
The white blood
cell count and glucose levels, performed on admission in patients with acute
coronary syndrome, have been demonstrated as useful tools and provide
prognostic information routine hospital and medium term. In numerous studies,
with a large number of individuals, has found that those with elevated glucose
values, regardless of whether or not diabetics have higher in-hospital
complications and more likely to die. Moreover, high levels of leukocytes have
been associated with increased infarct extension, higher systolic dysfunction
and hence increased complications and mortality. Recently, the index has been
proposed as a useful marker leucoglucémico that easily combines both responses,
although further studies are needed to validate their use in clinical practice.
In this article we discuss the value of that index.
Palabras clave:
INFARTO DEL MIOCARDIO
PRONOSTICO] MEDICION DE RIESGO INDICE LEUCOGLUCEMICO |
Key words:
MYOCARDIAL
INFARCTION PROGNOSIS RISK
ASSESSMENT LEUKO-GLYCEMIC
INDEX |
Introducción
Los pacientes que padecen un infarto agudo de miocardio (IAM) generalmente
tienen antecedentes patológicos personales; sin embargo, este se instaura de
manera súbita e imprevisible, con una evolución, en ocasiones fatal, incluso
antes de ingresar en el sistema de salud; en otros casos, la demora al recurrir
a la atención médica, provoca una peor evolución después de hospitalizado. Es
por ello que resulta de vital importancia, desde etapas tempranas, su atención
para poder diferenciar aquellos con mayores probabilidades de tener una
evolución desfavorable, o cuáles se
beneficiarían con un tratamiento más agresivo a partir de la utilización de
métodos de revascularización de mayor complejidad, como la angioplastia.
Esta actividad es uno de los pilares en la práctica médica moderna: la
realización de una correcta
estratificación de riesgo y el continuo perfeccionamiento del pronóstico a
corto y largo plazos, permite la optimización del creciente arsenal
terapéutico. Los avances en el tratamiento cardiovascular de las últimas
décadas permiten ofrecer a los pacientes diferentes tratamientos, en función de
la gravedad de la enfermedad y su pronóstico, por eso determinarlo con la
máxima exactitud posible es un objetivo importante a lograr.
Existe evidencia sólida, basada en ensayos aleatorizados, que muestra
que las estrategias de tratamiento específicas, incluidas la intervencionista y
las terapias antiagregantes plaquetarias y antitrombóticas más potentes, son
especialmente eficaces en los pacientes identificados con mayor riesgo1.
La estratificación de riesgo en el síndrome coronario agudo (SCA) tiene
varios objetivos: informar y aconsejar al paciente y a su familia sobre la
enfermedad; identificar a los que presentan un riesgo elevado de muerte o de complicaciones
cardiovasculares, que pueden mejorar su pronóstico con un tratamiento adecuado;
de igual manera identificar a los que tienen un riesgo muy bajo y no requieren
de estudios cruentos, de manera tal que se eviten los costes y riesgos
innecesarios de estas técnicas, y planificar la rehabilitación cardíaca y la
prevención secundaria tras el episodio agudo1.
En los últimos años, es creciente la evidencia científica que avala el
papel de la inflamación en el desarrollo de la aterosclerosis y en la patogenia
de la trombosis coronaria. Estudios recientes muestran que la elevación de
ciertos marcadores inflamatorios (proteína C reactiva, interleucina 6, péptido
natriurético, y otros) en el contexto de un SCA, se asocian con un mayor número
de complicaciones cardiovasculares y muerte, tanto a corto como a largo plazo;
sin embargo, la disponibilidad de la mayoría de estos marcadores no es
universal, su coste es elevado y su obtención no suele ser inmediata. Por ello,
su utilidad en la práctica clínica habitual es limitada3. Otro marcador propuesto es el recuento leucocitario, y
aunque se ha descrito su valor en la fisiopatología de los SCA, usualmente se
le presta poca atención, a pesar de la fácil obtención de rutina en todos los
pacientes que ingresan4.
Por otra parte, las concentraciones plasmáticas de glucosa en el momento
del ingreso por un SCA, son un importante factor pronóstico, incluso en
pacientes no diabéticos. La hiperglucemia en estos pacientes tiene un papel
facilitador en el desarrollo del IAM, y acentúa las consecuencias del daño
celular producido por la isquemia aguda. Desde hace pocos años, se viene
resaltando el valor de este parámetro tanto en pacientes diabéticos como no
diabéticos, y se ha demostrado que es un potente e independiente predictor de
muerte y complicaciones intrahospitalarias en pacientes con un SCA5,6.
Recientemente, se han publicado dos artículos que valoran de manera
conjunta el recuento leucocitario y la glucemia al momento del ingreso del
paciente, como herramienta pronóstica en el IAM7,8; específicamente Quiroga et al7,
proponen un nuevo marcador obtenido a partir de estas dos sencillas medidas de
laboratorio, denominado índice leucoglucémico. Este es un novedoso método que
aún necesita ser estudiado a profundidad pues se disponen de pocos estudios que
demuestren su trascendencia práctica, a la hora de estratificar el riesgo en el
contexto del IAM. Además, su bajo coste y fácil obtención permite que pueda ser
empleado sin ser una sobrecarga para el sistema de salud en la práctica clínica
diaria.
Aterosclerosis
La aterosclerosis es una enfermedad multifactorial con predisposición
genética, que contribuye a la
patogénesis, dislipidemia, disglucemia, y otras causas de lesión endotelial,
como el hábito de fumar. En años recientes ha sido reconocido que la
aterogénesis representa un proceso inflamatorio activo, más que la simple y
pasiva lesión con infiltración de lípidos. Los leucocitos juegan un papel
importante en estos procesos inflamatorios, el cual puede ser adaptativo, reparativo
o maladaptativo, de manera aguda o crónica. Las células mononucleares que
incluyen monocitos-macrófagos y linfocitos T, son prevalentes y patogénicas en
placas coronarias inestables9.
Se ha planteado que la hiperglucemia
aguda al ingreso empeora el pronóstico en el SCA en pacientes con o sin
diabetes, lo que incluye un incremento del riesgo de muerte intrahospitalaria
en ambos grupos. Los efectos desfavorables de la hiperglucemia en el contexto
agudo incluyen un deterioro de la función ventricular izquierda, un aumento del
fenómeno de no reflujo y una mayor tendencia a las arritmias10.
La mayoría de los casos de IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST)
tienen su origen en la oclusión de una arteria coronaria principal. Las
oclusiones coronarias y la reducción del flujo a ese nivel, suelen producirse
por una alteración física de una placa aterosclerótica, con la consiguiente
formación de un trombo oclusivo. La vasoconstricción y microembolización
coronaria concomitante también pueden ser su causa en cierta medida. La
formación de trombos por la erosión superficial de la superficie endotelial, es
menos frecuente11-13.
La necrosis miocárdica causada por la oclusión completa de una arteria
coronaria comienza a desarrollarse a los 15-30 minutos de la isquemia grave
(ausencia de flujo anterógrado o colateral), y progresa desde el subendocardio
hacia el subepicardio en dependencia del tiempo. La reperfusión, incluida la
recuperación de circulación colateral, puede salvar al miocardio en riesgo de
sufrir necrosis, y el flujo anterógrado subcrítico pero persistente, puede
ampliar el período durante el cual se puede salvar este miocardio11-13.
La respuesta trombótica a la rotura de la placa es dinámica: la
trombosis y la lisis del coágulo, asociadas normalmente con el vasospasmo,
ocurren de forma simultánea y pueden causar obstrucción intermitente del flujo
y embolización distal. Tanto la ausencia de una cicatrización completa de una
placa antigua (reendotelización incompleta), como la formación de trombos
tienen un papel importante en la aparición de trombosis coronaria oclusiva
repentina. En aproximadamente un 25-30 % de los pacientes sometidos a una
intervención coronaria percutánea, la angiografía basal muestra permeable la
arteria responsable del infarto. En estos pacientes es de suponer que se ha
producido una lisis espontánea endógena antes de la angiografía. En la
evolución de un trombo coronario persistente actúan, tanto las plaquetas como
la fibrina. Mientras que la adhesión y la agregación plaquetaria inician la
formación del trombo mural, la fibrina es importante para la estabilización del
frágil trombo plaquetario en su fase inicial11,13,14.
El marcador ideal podrá determinarse en muestras de sangre, tejidos u
orina, y estará relacionado causalmente, con una enfermedad determinada o de
forma indirecta, como consecuencia de esa afección. Así, un marcador de riesgo
puede tener implicaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas, y puede
predecir la aparición de un suceso de forma precisa (excelente sensibilidad y
especificidad), además de ser reproducible e independiente de otros marcadores.
Debe poder medirse de forma rápida y sencilla; ser coste-efectivo y explicar
una parte, clínicamente significativa de la afección relacionada. Además, para
que un marcador se pueda considerar clínicamente útil necesita de otras
características: la asociación entre él y la enfermedad se observará en
estudios independientes entre sí; los estudios experimentales aportarán fundamentos
biológicos y apoyarán la relación entre esta y la afección asociada, y
finalmente, se demostrará que su modificación mejora el pronóstico de la
enfermedad7,15,16.
En la búsqueda constante de nuevos marcadores pronósticos, se profundiza
cada vez más en los conocimientos fisiopatológicos, y se van determinando
moléculas implicadas en los distintos procesos para su obtención. Generalmente
se necesita disponer de un equipamiento muchas veces imposible, en la gran
mayoría de los centros asistenciales. Por tanto, el recuento leucocitario y la glucemia,
son determinaciones de laboratorio rutinarias en pacientes que ingresan con un SCA.
El recuento leucocitario es de fácil y rutinaria obtención en los
pacientes ingresados con SCA. En un
estudio de grandes proporciones, con una muestra de 153 213 pacientes mayores
de 65 años y pertenecientes al Cooperative
Cardiovascular Project17,
cuyo diagnóstico al egreso hospitalario era de IAM, se encontró un aumento en
las complicaciones y la muerte intrahospitalarias, así como de la muerte en los
primeros 30 días, a medida que se presentaban recuentos leucocitarios elevados
al ingreso. Aquellos pacientes con leucocitos menores a 7,5 x 109/L,
manifestaron menos complicaciones (62,1 % vs.
76,7 %), y menor mortalidad intrahospitalaria (7,6 % vs. 27,3 %) y a los 30 días (10,3 % vs 32,3 %), al compararlos con
aquellos que presentaron recuentos mayores a 13,6 x 109/L. La
probabilidad de muerte en los primeros 30 días fue 2,4 veces menor (índice de probabilidades – odds ratio – OR = 2,37). Luego del análisis multivariado se demostró que el recuento
leucocitario es un predictor independiente y potente de mortalidad en los
primeros 30 días de evolución de un SCA.
En una cohorte de 515 pacientes informada por Núñez et al18, se
obtuvo el conteo global de leucocitos en las primeras 24 horas de ingreso de los
pacientes con IAMCEST, y se demostró que aquellos con un conteo mayor de 10,000
x 109/L tenían el doble de probabilidad de morir en los primeros 30
días del SCA, en comparación con aquellos con leucocitos menores de 10,000 y un
OR de 2,21. También se obtuvo un incremento del doble de riesgo de muerte después
de un año del SCA con un OR de 2,16. En este estudio se realizó un análisis multivariado
ajustado a una gran cantidad de variables, entre ellas, la clasificación
Killip-Kimball fue la más importante y puso en evidencia la relación entre el
conteo leucocitario y el grado de disfunción ventricular, lo que demuestra una
vez más su valor como predictor independiente.
En 903 pacientes con IAMCEST, tratados con angioplastia primaria19, se observó que valores
superiores a la media en el leucograma, se relacionaron de manera independiente
con un resultado fatal a los 30 días, así como con un índice de riesgo
cardiovascular, según el índice de riesgo TIMI, superior; por lo que el
leucograma aportó información pronóstica en la estratificación de riesgo de
estos pacientes. En otro subanálisis del ensayo clínico On-TIME20, que incluyó a 364 pacientes
con diagnóstico de IAMCEST, en los que se realizó también angioplastia
primaria, se determinó el conteo leucocitario al ingreso, y después de 6 y 24
horas de realizarse el procedimiento.
En este estudio se comparó la restitución del flujo epicárdico (TIMI 3)
y el grado de reperfusión miocárdica, según el grado de opacificación
miocárdica (reperfusión en la microcirculación) con los valores de leucocitos.
Se observó que la persistencia de cifras altas de leucocitos se asoció, de
forma independiente, con menores grados de reperfusión epicárdica y a nivel de
la microcirculación. El valor de leucocitos al ingreso, que implicó un peor
pronóstico tras la reperfusión, fue de 11,4 x 109/L.
En dos estudios más recientes21,22
también se han evaluado el grado de reperfusión miocárdica según el conteo
leucocitario. En el primero, se evaluó por resonancia magnética a pacientes con
IAMCEST tratados con angioplastia o trombólisis, se evidenció igualmente
relación entre la obstrucción microvascular y específicamente, el recuento de
neutrófilos, lo cual avala el papel de estos en la lesión miocárdica21. El segundo, pertenece a
un ensayo clínico aleatorizado, el CLARITY-TIMI 28, que evaluó el uso de
clopidogrel en 2865 pacientes con IAMCEST, los cuales recibieron terapia fibrinolítica
y luego, se les realizó coronariografía. En este estudio los resultados
corroboraron lo antes descrito: mayores cifras de neutrófilos se asociaron, de
manera independiente, a un mayor riesgo de muerte, mayor desarrollo de
insuficiencia cardíaca y otras complicaciones cardiovasculares, y se
correlacionaron con un menor grado de reperfusión miocárdica. En esta
investigación además, se observaron menos efectos beneficiosos del clopidogrel
en aquellos pacientes con neutrófilos elevados22.
El papel de los neutrófilos, como componente celular mayoritario en el
conteo global de leucocitos y con un papel activo en la respuesta sistémica
ante la lesión miocárdica, también fue analizado en un estudio donde se
incluyeron pacientes con infarto miocárdico sin criterios estrictos de
exclusión (se trató de un estudio comunitario)23. La muestra estuvo constituida por 2047 pacientes con
un seguimiento promedio de 3 años. Aquellos con un conteo de neutrófilos mayor
de 8,5 x 109/L tuvieron un riesgo incrementado de muerte (OR = 2,60)
e insuficiencia cardíaca (OR=2,12) con relación a los que tenían un conteo inferior
a 5,7 x 109/L. Esta asociación se mantuvo luego del ajuste por otras
variables importantes y reconocidas, como: factores de riesgo, comorbilidad,
clase de Killip, revascularización y fracción de eyección del ventrículo
izquierdo. Resultados similares se evidenciaron en otro trabajo, también en una
muestra de la comunidad con 6530 pacientes, en este caso se utilizó el conteo
global y se obtuvo un incremento de más del doble en el riesgo de desarrollo de
muerte y complicaciones mayores, en aquellos con cifras mayores de leucocitos
al ingreso por un SCA24.
Múltiples mecanismos se han propuesto para explicar esta relación. Los
leucocitos provocan lesión endotelial, mediada por la acción de enzimas
proteolíticas y un aumento de factores hísticos dependientes de monocitos, que guardan
además, relación con otros factores de riesgo aterosclerótico, como el hábito
de fumar; de igual manera promueven la formación de trombos y tienen una mayor
tendencia a la adhesión en las formas crónicas de la enfermedad coronaria4.
Por otra parte, puede existir una resistencia a la terapia trombolítica debido
a trastornos en la microcirculación. La aparición de agregados leuco-plaquetarios
facilita la obstrucción microvascular y la extensión de la lesión9,25. Durante la reperfusión
del miocardio isquémico, neutrófilos y plaquetas pueden obstruir los capilares
en la microcirculación coronaria, lo que trae como resultado el fenómeno de no
reperfusión, inestabilidad eléctrica, pérdida de la reserva vascular coronaria,
extensión del infarto e incluso, disfunción ventricular. La obstrucción puede
en parte, estar mediada por la adhesión de neutrófilos al endotelio isquémico a
través de las integrinas (CD18b) y moléculas de adhesión celular, como
Con respecto a este último punto hay que destacar que la respuesta
leucocitaria que ocurre tras un SCA es un componente central de la respuesta
inflamatoria-reparativa, que se pone en marcha para reemplazar el tejido
necrótico por tejido de cicatrización. Esto hace suponer que a mayor grado de
necrosis mayor respuesta leucocitaria. Tal aseveración se basa en estudios
experimentales que muestran una relación directa entre la extensión de la
necrosis y el grado de leucocitosis, tanto sistémica como local. Además, la
depleción de neutrófilos en modelos animales a los que se les produce una
oclusión coronaria ha evidenciado disminuciones significativas en el tamaño del
infarto y en la magnitud de la lesión por reperfusión3,18.
Otra vía, por la cual los leucocitos pueden influenciar en el desarrollo
de la enfermedad coronaria, es por la inducción de un estado de hipercoagulabilidad
como respuesta a un SCA y su posterior reperfusión. De hecho, los leucocitos se
correlacionan positivamente con factores de la coagulación, entre los que se
incluyen: el fibrinógeno, el factor VII y el VIII. Además, es conocido que la
respuesta inflamatoria sistémica, que usualmente sigue a una reperfusión
exitosa, involucra la expresión de citoquinas como la interleucina-1 (IL) beta,
IL-8, IL-6 y moléculas, como la de adhesión de macrófagos (MAC-1) en los
monocitos circulantes, lo cual a su vez induce el aumento de su actividad
procoagulante.
Glucemia al ingreso como
marcador pronóstico
En los últimos años, numerosos estudios han centrado su atención en el
valor pronóstico de la hiperglucemia en el SCA, independientemente de que los
pacientes tuvieran diabetes. La hiperglucemia aguda o de estrés ocurre entre el
33-54 % de los pacientes con un SCA, mientras que los diabéticos representan
aproximadamente un 25 %. Cuando es realizada una prueba de tolerancia a la
glucosa, el 65 % de los no diabéticos con infarto, pueden ser diagnosticados
como pacientes diabéticos o con tolerancia a la glucosa alterada10,26.
En un meta-análisis de Angeli et
al27, con el objetivo
de evaluar las implicaciones de la hiperglucemia de novo en pacientes sin historia de diabetes, se identificaron 24
estudios. La prevalencia de este fenómeno varió desde un
En el reciente estudio de Monteiro
et al28, que incluyó a 1149 pacientes con SCA,
diabéticos o no, también se evaluó el papel pronóstico de la glucemia al
ingreso, a corto y largo plazos. La hiperglucemia al ingreso se asoció a un mayor
riesgo cardiovascular, niveles más altos de biomarcadores de necrosis y de
inflamación, y una función del ventrículo izquierdo disminuida. De forma
general, la mortalidad intrahospitalaria, a los 30 días y a los 3 años de
seguimiento, fue superior en los pacientes con glucemias superiores a 7.0
mmol/L y más marcada, a partir de 9,22 mmol/L. En pacientes diabéticos no hubo
diferencias en la mortalidad, según el valor de glucemia, en cambio, en los no
diabéticos sí. Lo más importante fue que después del análisis multivariado, la glucemia
mayor de 5,77 mmol/L (junto con una edad mayor de 72 años, clase de Killip
superior a 1 y troponina I mayor a 6.0 ng/ml), fueron predictores
independientes de mortalidad intrahospitalaria, sin incluir el antecedente de
diabetes mellitus.
Sin embargo, en otro estudio fue más evidente el valor del antecedente
de diabetes mellitus o de tolerancia a la glucosa alterada, en el pronóstico de
los pacientes con un SCA. El estudio de Vergès et al29, incluyó a 2353 pacientes
con SCA; y la presencia de diabetes mellitus (OR = 2,64) o tolerancia a la
glucosa alterada (glucemia entre 6,1 y 7,0 mmol/L, OR = 2,33), fue un predictor
independiente de muerte cardiovascular en los primeros 30 días. No obstante,
para la selección de la muestra, se excluyeron aquellos pacientes que
fallecieron en los primeros 4 días del SCA, y el valor de glucemia tomado en
cuenta no fue al ingreso, sino al 4º-5º día de estadía
hospitalaria. A pesar de esto, también se obtuvo que el mejor valor de referencia
de glucemia, que permitió predecir, con una buena sensibilidad y especificidad,
la mortalidad cardiovascular a los 30 días y la disfunción ventricular
intrahospitalaria, fue de 6,2 mmol/L.
En contrapartida, el trabajo de Rocha
et al30, en 426 pacientes
con SCA, demostró el papel de la glucemia al ingreso en el pronóstico de los no
diabéticos; pero excluyeron a aquellos con antecedentes de diabetes mellitus y
a los que debutaron con esta enfermedad durante el ingreso hospitalario (glucemia
mayor a 7,0 mmol/L). El valor de glucemia
superior a 6,67 mmol/L marcó un peor pronóstico.
En otro trabajo26,
además de la mortalidad se analizó la presencia de complicaciones cardíacas graves,
como: arritmias, edema pulmonar, hipotensión o choque cardiogénico. De los 551
pacientes estudiados con SCA, aquellos con glucemias superiores a 7,0 mmol/L,
presentaron estas complicaciones en un 32,3 %, superior al 11,6 % en aquellos
con glucemia menor a dicho valor. Con relación a la mortalidad, en el subgrupo
de pacientes con IAMCEST, fue superior en pacientes con glucemias al ingreso
entre 7,0 y 15,0 (OR =2,4) y más marcada, con glucemias mayores de 15,0 (OR = 3,3),
independientemente del antecedente de padecer diabetes mellitus. Se concluyó
entonces, que la hiperglucemia aguda o de estrés al ingreso, en ausencia de
diabetes mellitus, es un predictor significativo de resultados desfavorables en
pacientes con SCA.
Los resultados de estos y otros estudios anteriores permiten afirmar sin
duda alguna, que la hiperglucemia implica una peor evolución, no sólo en los
pacientes con diabetes, sino también en aquellos sin historia de esta
enfermedad metabólica. En consecuencia, recientemente se ha venido considerando
a la hiperglucemia como factor de riesgo independiente en la valoración
pronóstica de los pacientes con SCA.
Diversos son los mecanismos fisiopatológicos propuestos para explicar el
efecto deletéreo directo de la hiperglucemia en el contexto isquémico agudo,
más que una respuesta del organismo al estrés. En un estudio de Undas et al10, donde se
clasificaron 60 pacientes con un SCA en tres grupos (diabéticos, con hiperglucemia
pero sin diabetes y normoglucémicos al ingreso) se evaluaron distintos
parámetros de la coagulación, como la generación de trombina, la formación de
marcadores de activación plaquetaria, la permeabilidad ex vivo del coágulo de fibrina y el tiempo de lisis. Ellos
encontraron que los niveles elevados de glucosa se asociaron significativamente
a un aumento en la formación de trombina y a una mayor activación plaquetaria
(según el nivel del ligando soluble CD40, en respuesta a la lesión isquémica),
no sólo en diabéticos sino también en aquellos sin historia de diabetes pero
con hiperglucemia al ingreso. Además, demostraron que la hiperglucemia produce
una hipofibrinólisis independientemente de la historia de diabetes, mientras
que la reducción de la permeabilidad del coágulo de fibrina fue sólo demostrada
en los diabéticos en comparación con los normoglucémicos. En resumen, ellos
concluyeron que la hiperglucemia en pacientes con un SCA sin historia de
diabetes, se asocia a un aumento de la formación de trombina y a una mayor
activación plaquetaria en el sitio de lesión, así como a una mayor resistencia
a la fibrinólisis, lo cual confirma la relación entre la hiperglucemia y la
trombosis en el SCA, aspecto demostrado en otros estudios31.
La respuesta al estrés durante un SCA, incrementa la cantidad de
catecolaminas, cortisol y glucagón, mientras que disminuyen la secreción de
insulina y la sensibilidad en los receptores periféricos. La consecuencia
metabólica principal es un estímulo de la glucogenólisis, la gluconeogénesis y
la síntesis de ácidos grasos31.
Esta hiperglucemia aguda se asocia a numerosos efectos adversos que favorecen
la mala evolución de los pacientes con SCA: disfunción endotelial,
hiperreactividad plaquetaria, aumento de la activación de citocinas, aumento de
la lipólisis y concentraciones de ácidos grasos libres, disminución de la glucólisis
y oxidación de la glucosa, aumento del estrés oxidativo (aumento de la
apoptosis miocárdica), deterioro de la función circulatoria (fenómeno de
ausencia de restablecimiento de flujo), deterioro del precondicionamiento
isquémico, y de la secreción de insulina y la captación de glucosa32,33.
En la literatura consultada, existen dos ideas bien establecidas. La
primera, que los pacientes diabéticos tienen una mayor propensión a la
enfermedad cardiovascular y un peor pronóstico en el curso de un SCA, en
comparación con los no diabéticos6,34; la segunda, que el
trastorno variable del metabolismo glucídico en los no diabéticos, favorece una
peor evolución en el curso del SCA, lo que incluye mayor mortalidad y otras
complicaciones28,35.
En un trabajo de Ishihara et al36, se estudiaron a 200 pacientes no diabéticos egresados por IAM, los
cuales habían presentado grados variables de alteración de la glucemia al
ingreso, con el objetivo de comprobar si eran pacientes realmente diabéticos o
con tolerancia a la glucosa alterada sin diagnosticar, y comprobaron que, la glucemia
al ingreso, no representa un estado previo al suceso isquémico de tolerancia a
la glucosa alterada o diabetes mellitus, independientemente de su valor, incluso
si fuera superior a 7,0 – 11,1 mmol/L. La importancia de este estudio radica en
darle valor a la hiperglucemia aguda en los pacientes no diabéticos y no pensar
que se trata generalmente, de un diabético sin diagnosticar.
Propuesta del índice leucoglucémico como posible marcador pronóstico
En varios estudios se hace referencia al valor combinado del recuento
leucocitario y de la glucemia en el SCA. En el primero de ellos, Pesaro et al8, evaluaron el valor pronóstico de ambos parámetros en
la evolución intrahospitalaria y a largo plazo, en 809 pacientes con infarto
miocárdico. Ellos comprobaron que aquellos pacientes que fallecieron durante la
estadía hospitalaria presentaron valores de leucocitosis significativamente
superiores al ingreso (12,1±5.9 x 109/L vs. 10,3 ± 3,5 x 109/L) y de glucemia (9,7 ± 5,8 mmol/L vs. 7,7 ± 4,0 mmol/L). Luego del
análisis multivariado, sólo la edad, la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo, la tensión arterial, la glucemia y el leucograma al ingreso, fueron
correlacionados de forma independiente con la mortalidad. Sin embargo, a largo
plazo, en un seguimiento promedio de 5 años, no se comprobaron como variables
pronósticas. Esto sustenta la utilidad de ambos marcadores en un contexto
pronóstico a corto plazo, especialmente en la fase hospitalaria. En el
pronóstico a largo plazo, a pesar de que algunos estudios han demostrado el
valor de ambos, otras variables más tradicionales, como la edad y la fracción
de eyección del ventrículo izquierdo, mantienen todo su vigor como marcadores
pronósticos en la evolución de los pacientes con un SCA.
El otro trabajo donde se conjuga de una manera sencilla, práctica y útil
el leucograma y la glucemia obtenidos al ingreso del paciente es el de Quiroga et al7. En este se propone el índice leucoglucémico (ILG)
como un marcador pronóstico de muerte y complicaciones intrahospitalarias en
pacientes con IAMCEST. La fórmula para su obtención es sencilla: ILG =
[Glucemia(mg/dl) * Leucocitos(x 106/L)] / 1000.
Este marcador tiene su validación teórica en el peso que tienen, tanto
la inflamación como el estado metabólico en la evolución del SCA, como se ha
demostrado hasta ahora, donde ambas respuestas no ocurren por separado, sino
que muestran varios puntos de contacto fisiopatológicos, donde el estado
protrombótico, la cascada hormonal y molecular, y el daño más o menos
reversible del miocardio isquémico tienen lugar simultáneamente. En este
estudio, el primero donde se describe el ILG, si bien con una muestra pequeña, se
analizaron 101 pacientes con IAMCEST y se correlacionó el ILG con la muerte, la
insuficiencia cardíaca y la angina post-infarto. El valor obtenido mediante las
curvas ROC (característica operativa del
receptor, por sus siglas en inglés), mostró una sensibilidad y especificidad
adecuadas para un valor de 1600. Al estratificar a los pacientes, el 61 % de aquellos
con un ILG mayor a 1600, presentaron complicaciones (incluida la muerte),
mientras solo aparecieron en el 19 % de aquellos con un ILG menor (p < 0,0002).
Los autores concluyen que el ILG puede convertirse en un medio diagnóstico útil
para la estratificación del riesgo en el momento del ingreso de los pacientes
con IAMCEST, pues combina dos respuestas ampliamente definidas como pronósticas
en los SCA, la inflamatoria y la metabólica; pero se necesitan más estudios que
permitan confirmar sus resultados, opinión compartida por nosotros debido a su
fácil disponibilidad y obtención.
Es importante señalar que la determinación del ILG no conlleva la
realización extra de complementario alguno y su cálculo no implica ningún
retraso, sino más bien permite estratificar tempranamente al paciente para la
realización de procedimientos más agresivos en un nivel terciario de atención,
así como extremar las medidas en el seguimiento inmediato, rehabilitación y
control de las enfermedades de base.
Además, no se trata solamente de un cálculo aritmético; Ray et al37 constataron la acción sinérgica de la hiperglucemia
con la respuesta inflamatoria en pacientes con IAM sin elevación del ST, incluso
luego del ajuste por diabetes mellitus. En un estudio de seguimiento de Trøseid et al38 en 563 pacientes
pertenecientes al ensayo DOIT, se constató una acción sinérgica entre la hiperglucemia,
y varios marcadores de la inflamación como la proteína C reactiva, interleucina
18 y 6 en la aparición de enfermedad cardiovascular fatal y no fatal. Ellos
plantean que la hiperglucemia estimula la expresión de distintos mediadores de
adhesión de macrófagos y linfocitos, lo cual influye en el desarrollo de la aterosclerosis
y en el contexto isquémico agudo, y también, provoca una expansión de área y
daño isquémicos. Conclusiones similares igualmente, se han obtenido con otros
diseños de estudios y marcadores39.
Conclusiones
A pesar de que nos encontramos en una era, dominada por la proliferación
de marcadores biológicos cada vez más sensibles y específicos, como son las
troponinas y otros marcadores de la inflamación, el leucograma y la glucemia
realizadas al ingreso, de realización rutinaria y antigua en los pacientes con
un SCA, guardan un valor pronóstico innegable, avalados aún más por su fácil
disponibilidad y bajo coste. Su análisis conjugado, mediante el cálculo del
índice leucoglucémico, puede convertirse en una importante herramienta en la
estratificación inicial de este tipo de pacientes.
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Recibido: 21 de abril de 2011
Aceptado para su publicación: 30 de mayo de 2011
