CorSalud 2015 Jul-Sep;7(3):195-201

ARTÍCULO BREVE

EMPLEO DEL PARCHE VALVADO EN EL TRATAMIENTO DE LA COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR GRAVE. ESTUDIO CUASI-EXPERIMENTAL

Dr. Horacio Márquez-González, Dra. Lucelli Yáñez-Gutiérrez, Dra. Diana López-Gallegos y Dr. Carlos Riera-Kinkel
______________

Servicio de Cardiopatías Congénitas, Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Ciudad de México, Distrito Federal, México.

Correspondencia: H. Márquez-González. Avenida Cuauhtémoc 330, Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc, CP 06720. Cuauhtémoc, Distrito Federal, México. Correo electrónico: horacioinvestigacion@hotmail.com

Resumen

Introducción: La comunicación interauricular detectada en la adultez se acompaña de hipertensión arterial pulmonar. El procedimiento quirúrgico correctivo en estas condiciones presenta mayor morbilidad y mortalidad. El empleo del parche valvado evita la aparición de complicaciones tempranas. Objetivo: Analizar el comportamiento a dos años de la presión pulmonar estimada por ecocardiograma, y la función ventricular derecha en pacientes operados de cierre de comunicación interauricular con hipertensión arterial pulmonar grave con parche valvado. Método: Se realizó un estudio cuasi-experimental en 12 pacientes con comunicación interauricular de malos bordes e hipertensión arterial pulmonar grave. Se incluyeron sujetos con pruebas de reactividad positiva a oxígeno u óxido nítrico, que brindaron su consentimiento informado y se excluyeron enfermos con síndromes genéticos o hipertensión arterial pulmonar primaria. Los pacientes fueron seguidos en el posquirúrgico inmediato clínicamente, por laboratorio y por ecocardiografía a los 2, 4, 6, 12, 18 y 24 meses del posquirúrgico. Se registraron las complicaciones agregadas. Resultados: En los 12 pacientes que fueron analizados no se presentaron defunciones tempranas o tardías, la mediana de ventilación mecánica fue de 2 (1-4) días. En el seguimiento se constató mejoría significativa en: la clase funcional, las variables ecocardiográficas y la utilización de medicamentos. Conclusiones: El parche valvado unidireccional es una opción terapéutica que evita las complicaciones posquirúrgicas responsables de la mortalidad temprana.
Palabras clave: Defecto septal interatrial, Tratamiento quirúrgico, Parche valvado, Hipertensión arterial pulmonar

Valve patch for the treatment of atrial septal defect in patients with severe pulmonary hypertension: A quasi-experimental study

Abstract

Introduction: Atrial septal defect detected in adulthood is associated with pulmonary arterial hypertension. The corrective surgical procedure in these conditions shows increased morbidity and mortality. The use of valve patch prevents the occurrence of early complications. Objective: To analyze the behavior of pulmonary pressure, estimated by echocardiography, and right ventricular function, at two years, in patients who underwent valve patch closure of atrial septal defect with severe pulmonary arterial hypertension. Method: A quasi-experimental study was conducted in patients with atrial septal defect with bad edges and severe pulmonary arterial hypertension. Subjects with evidence of positive reactivity to oxygen or nitric oxide, who gave their informed consent, were included; and patients with genetic syndromes or primary pulmonary arterial hypertension were excluded. Patients were clinically followed up in the immediate postoperative period, through laboratory tests and echocardiography at 2, 4, 6, 12, 18 and 24 months after surgery. And complications were recorded. Results: There was no early or late death in the 12 patients analyzed. Median mechanical ventilation was 2 (1-4) days. The follow up showed a significant improvement in functional class, echocardiographic variables and medication intake. Conclusions: Unidirectional valve patch is a therapeutic option that avoids postoperative complications which are the cause of early mortality.
Key words: Atrial septal defect, Flap valve patch, Pulmonary arterial hypertension

Introducción

La incidencia de las cardiopatías congénitas es de 8 por cada 1.000 recién nacidos vivos¹. Después de la aorta bivalva, la comunicación interauricular (CIA) es la más frecuente². Debido a que cursa asintomática hasta que el incremento de la presión arterial pulmonar ocasiona deterioro de la clase funcional, estos enfermos suelen ser diagnosticados hasta la edad adulta³.
En pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP) se incrementa el riesgo de complicaciones posquirúrgicas tempranas y tardías, entre ellas el incremento en la mortalidad⁴.
En el caso de la comunicación interventricular (CIV) con HAP se ha creado la estrategia de colocar un parche valvado que favorezca el corto circuito de derecha a izquierda en el posquirúrgico inmediato, para evitar así las crisis de HAP y la disfunción ventricular derecha (DVD)⁵.
En México, existen centros hospitalarios con clínicas que atienden niños y adultos con cardiopatía congénita y se desconoce la experiencia del empleo del parche valvado en pacientes con CIA y HAP en el posquirúrgico inmediato y a largo plazo.
El objetivo de este estudio fue analizar el comportamiento, durante dos años, de la presión pulmonar y la función ventricular derecha, estimadas por ecocardiograma, en pacientes operados de cierre de CIA con HAP grave con parche valvado.

Método

Se realizó un estudio cuasi-experimental en 12 pacientes con CIA y HAP grave, necesitados de cierre con parche valvado en el Servicio de Cardiopatías Congénitas del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, en el período comprendido de enero de 2010 a 2015. El protocolo fue aprobado por el comité local de ética de la investigación.
Se incluyeron a enfermos de ambos sexos, mayores de 18 años de edad, con diagnóstico de CIA con borde incompleto para cierre percutáneo, HAP grave (presión sistólica de la arteria pulmonar mayor de 60 mmHg medida por cateterismo cardíaco)⁶ y pruebas de reactividad positiva con oxígeno u óxido nítrico (≥ 20 %); propuestos y aceptados para colocación de parche valvado, que firmaron el consentimiento informado para la atención médica y el procedimiento quirúrgico.
Se excluyeron a quienes también presentaban cardiopatías complejas, cirugía cardíaca previa, diagnóstico de HAP primaria, síndromes genéticos asociados a otras malformaciones mayores y cardiopatía isquémica.
Una vez que los pacientes fueron diagnosticados del defecto septal, se les realizó cateterismo cardíaco con el objetivo de medir las presiones intracardíacas y pulmonares, así como realizar pruebas de reactividad vascular. Aquellos con HAP grave y reactividad demostrada mayor al 20 % fueron propuestos al servicio de cirugía cardíaca para evaluar la colocación del parche valvado. Los pacientes fueron informados respecto a los riesgos y beneficios del procedimiento. Aquellos que aceptaron y firmaron el consentimiento para el procedimiento y el protocolo de estudio, se incluyeron en la muestra.
Se documentaron las posibles complicaciones transquirúrgicas y posquirúrgicas, días de estancia en la terapia intensiva y días de ventilación mecánica asistida.
El seguimiento se realizó en la consulta de cardiopatías congénitas a los 4, 6, 12, 18 y 24 meses con los siguientes parámetros: número y tipo de medicamentos, clase funcional evaluada por la escala de la New York Heart Association (NYHA)⁷, medición sérica del pro-péptido auricular natriurético (pro-BNP), saturación periférica y ecocardiografía para la estimación de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) por insuficiencia tricuspídea, el índice de Tei, la excursión del anillo tricuspídeo (TAPSE, por sus siglas en inglés) y la relación entre el flujo pulmonar y el sistémico (QP:QS). Se registró en dicho período la presencia de reingresos hospitalarios por la misma causa o complicaciones agregadas.
Se consideró recuperación de la DVD cuando se presentaran las siguientes condiciones: clase funcional I de la NYHA, índice de Tei menor a 0,45, TAPSE mayor a 20 mm y PSAP estimada menor de 25 mm Hg.

Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva para las variables cualitativas con frecuencias y porcentajes, en las cuantitativas se empleó la mediana como medida de tendencia central y dispersión con rangos intercuartilares. En la estadística inferencial se empleó la prueba de Friedman en las variables cuantitativas y la de McNemar para las cualitativas. Se calculó por método actuarial la probabilidad en el tiempo para recuperar la función ventricular derecha, y se comparó por el tipo de defecto con la prueba de Breslow. El paquete estadístico empleado fue el SPSS en versión 20 para Windows.

Resultados

Se estudiaron un total de 12 pacientes, con una mediana de edad de 33 años (22-37) de los cuales 9 (75 %), fueron mujeres (Tabla 1). La CIA tipo ostium secundum (OS) fue el diagnóstico principal en 8 (67 %).

Tabla 1. Características generales de los pacientes.

Antes de la cirugía 11 (92 %) presentaron datos de DVD. La mediana de ventilación mecánica asistida fue de 2 (1-4) días. La complicación más frecuente fue la crisis de HAP en 4 pacientes, con descripción detallada en la tabla 2.

Tabla 2. Principales desenlaces por paciente.

A través del tiempo se presentaron diferencias significativas en los siguientes parámetros: PSAP, TAPSE, índice de Tei, QP:QS, niveles séricos de pro-BNP , así como en la utilización de sildenafil y diuréticos (Tabla 3).

Tabla 3. Análisis de la las principales variables durante el seguimiento.

La probabilidad de recuperar la DVD a dos años fue de 83 % y no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los enfermos que presentaron CIA tipo OS y conexión venosa anómala de venas pulmonares (Gráficos 1 y 2).

Gráfico 1. Probabilidad general para mejorar la DVD en pacientes operados de CIA con colocación de parche valvado.

Gráfico 2. Probabilidad para mejorar la DVD en pacientes operados de CIA, después de la colocación del parche valvado en dependencia del tipo de defecto septal interatrial.

Discusión

La CIA condiciona cortocircuito con sobrecarga de volumen al ventrículo derecho (VD), habitualmente es bien tolerada y el 50 % de los que la padecen presentarán manifestaciones posteriores a los 15 años de edad cuando el incremento de la presión pulmonar deteriora la calidad de vida. La historia natural difiere de la CIV debido a que el soplo es el principal motivo de consulta y la exposición al hiperflujo pulmonar es menor. Kowalik et al.⁸ describieron que la sobrecarga de volumen prolongada, como en el caso de los cortocircuitos de izquierda a derecha, condiciona deformación y remodelación del VD.
La decisión de realizar un procedimiento quirúrgico correctivo cuando el paciente tiene cortocircuito congénito y HAP grave incrementa el riesgo de complicaciones en el posquirúrgico, con dificultad para la extubación, insuficiencia tricuspídea, hipotensión grave, infarto y DVD, entre otras. La mortalidad en el tiempo inmediato es de 20 %⁹. Viswanathan y Kumar¹⁰ describen que los pacientes con cardiopatías congénitas con HAP, que fueron corregidas, presentaron mayor mortalidad comparados con aquellos a los que no se les realizó cirugía. Justificado en lo anterior, es obligada la prueba de vasorreactividad pulmonar con empleo de vasodilatador para documentar el estado de las presiones pulmonares e inferir su comportamiento probable al sellar el defecto¹¹.
La inclusión del parche valvado a la técnica quirúrgica correctiva permite el corto cortocircuito unidireccional de derecha a izquierda en el período posquirúrgico como una vía descompresiva que evite la DVD. Los resultados originales en la CIV redujeron la morbilidad y la mortalidad inmediatas. Novick et al.¹² emplearon este procedimiento en la cohorte de pacientes más grande estudiada, en la cual de 91 individuos, 8 (9 %) presentaron cortocircuito tempranamente y la mortalidad temprana fue de 7,7 %; en el presente estudio la frecuencia de cortocircuito secundario a la crisis de HAP fue encontrada en el 33 % de los pacientes.
Además, en este reducido grupo de pacientes, se demostró que la colocación del parche valvado no presentó complicaciones graves como extubación prolongada o muerte. Y en la evolución a dos años se comprobó una probabilidad de recuperación de los parámetros que miden la función del VD en más de 80 %. Si bien pueden discrepar con los resultados de Mohan y colaboradores, según plantean Rao et al.¹³, quienes publicaron una mortalidad a 30 días de 5,6 % en niños corregidos de CIV, esto puede deberse a que la selección de los enfermos operados fue acusiosamente basada en los parámetros hemodinámicos resultantes del cateterismo diagnóstico.
En semejanza a los resultados expuestos en este documento, Cho et al.¹⁴ analizaron la experiencia de esta estrategia en 16 pacientes, incluyendo población pediátrica, y encontraron ausencia de mortalidad temprana y tardía, así como reducción de la presión pulmonar inferida por ecocardiografía y mejoría de la clase funcional.
Las ventajas de este estudio son el estrecho seguimiento y el análisis de supervivencia enfocado en la recuperación de la DVD, la selección de los sujetos puede ser transpolada a la realidad de otros hospitales. Se señalan como debilidades el reducido tamaño de la muestra, la experiencia del centro en la técnica quirúrgica tiene implicaciones en el desenlace, misma que no fue comparada con cirujanos de otros centros hospitalarios; y la ausencia de grupo control limita la comparación con sujetos en las mismas condiciones.
El seguimiento ideal para este estudio debería ser con la medición de las presiones intracardíacas y directamente en la arteria pulmonar; sin embargo, no consideramos ética la realización de pruebas invasivas^* y la exposición a radiación cuando la mejoría clínica es evidente, pues pueden emplearse otras herramientas diagnósticas menos invasivas.
Estos resultados podrían mejorarse si se compararan con los de una cohorte de enfermos que presentaran la misma enfermedad, y que estuvieran en espera del procedimiento quirúrgico mientras son medicados con la terapéutica estándar o conservadora.

Conclusiones

El parche valvado unidireccional es una opción terapéutica para aquellos individuos operados de CIA con HAP grave con criterios limítrofes, porque evita las complicaciones posquirúrgicas responsables de la mortalidad temprana.

Nota del Editor

* Invasiva, este término viene del inglés invasive, cuya traducción directa es "invasivo/a". Siempre que se refiera a una técnica o procedimiento diagnóstico o terapéutico, es un anglicismo. La RAE acepta este vocablo solamente como adjetivo derivado del verbo invadir. A su vez se refiere a la penetración en el organismo sólo de agentes patógenos, por lo que no parece razonable aplicarlo a procedimientos diagnósticos o técnicas de tratamiento. La traducción más correcta, aunque no perfecta, es cruenta, que provoca efusión de sangre, también pueden ser agresiva, penetrante. No obstante, CorSalud ha decidido aceptar invasivo/a debido a su alta frecuencia de uso y de que además, creemos no es razonable sustituir por otros términos que quizás no expresen con claridad la complejidad de este tipo de procedimiento diagnóstico.

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Recibido: 15 de julio de 2015
Aceptado: 20 de agosto de 2015

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