CorSalud 2015 Ene-Mar;7(1):28-34

ARTÍCULO ORIGINAL

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS POSTOPERATORIAS EN PACIENTES OPERADOS DE CIRUGÍA CARDÍACA CON CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

Dr. Alain Moré Duarte^a, Dr. Leonel Fuentes Herrera^b, Dra. Alina Ceballos Álvarez^b, Dra. Leyslett Rodríguez González^a, Dr. Mario Plasencia Pérez^a, Lic. Yurién Zorrilla Linares^b, Lic. Edixon Robaina Cabrera^a y Lic. Ortelio Zamora Roche^a.
______________

1. Servicio de Cirugía Cardiovascular.

2. Unidad de Cuidados Intensivos.

Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

Correspondencia:A More Duarte. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Cuba N° 610 e/ Barcelona y Capitán Velazco. CP 50200, Santa Clara. Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: alain@cardiovc.sld.cu

Resumen

Introducción: La disfunción neurológica durante el posoperatorio de la cirugía cardiovascular, constituye una de las causas principales de invalidez por las posibles secuelas, luego de la instauración de esta complicación. Objetivo: Caracterizar el comportamiento de las complicaciones neurológicas durante el posoperatorio de pacientes operados de cirugía cardiovascular con circulación extracorpórea. Método: Se realizó una investigación descriptiva longitudinal retrospectiva, con 39 pacientes ingresados en la sala de cuidados intensivos quirúrgicos del Cardiocentro "Ernesto Che Guevara" de Santa Clara, Cuba, que presentaron disfunción neurológica en el posoperatorio inmediato; en el período de enero de 2011 a diciembre de 2013. Resultados: Las disfunciones neurológicas fueron más frecuentes en el sexo masculino (74,3 %) y el grupo de edad entre 64-74 años. La revascularización miocárdica fue la cirugía de más incidencia. El hábito de fumar está presente en el 51,3 % de los pacientes y el 92,3 % padecían de hipertensión arterial. La mayoría de los pacientes se mantuvieron por más de 120 minutos en circulación extracorpórea, y predominó la complicación neurológica tipo II, fundamentalmente la desorientación en el 35,9 % de los casos. Conclusiones: Predominaron los hombres de edad avanzada, fumadores e hipertensos, sometidos a revascularización miocárdica con circulación extracorpórea prolongada. La desorientación fue la complicación neurológica más frecuente.
Palabras clave: Disfunción neurológica, Complicaciones neurológicas, Cirugía cardíaca, Circulación extracorpórea

Postoperative neurological complications in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass

Abstract

Introduction: Neurological dysfunction in the postoperative period of cardiovascular surgery is one of the leading causes of disability, for the possible sequels after the onset of this complication. Objective: To characterize the behavior of neurological complications in the postoperative period of patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Method: A descriptive, longitudinal, retrospective study was conducted with 39 patients admitted to the surgical intensive care unit of the Cardiocentro Ernesto Che Guevara in Santa Clara, Cuba, who presented with neurological dysfunction in the immediate postoperative period, from January 2011 to December 2013. Results: Neurological dysfunction was more frequent in males (74.3%) and the age group from 64 to 74 years. Myocardial revascularization was the most prevalent surgery. Smoking was present in 51.3% of patients and 92.3% suffered from hypertension. Most patients remained for more than 120 minutes with cardiopulmonary bypass. Type II neurological complications predominated, mainly disorientation in 35.9% of cases. Conclusions: There was a predominance of males of advanced age, smokers, with hypertension, who underwent myocardial revascularization with prolonged cardiopulmonary bypass. Disorientation was the most common neurological complication.
Key words: Neurological dysfunction, Neurological complications, Cardiac surgery, Cardiopulmonary bypass

Introducción

La circulación extracorpórea (CEC), derivación cardiopulmonar o cardiorrespiratoria, ha sido uno de los procedimientos técnicos favorecedores del avance actual de la cirugía cardíaca; pero con independencia de sus bondades, es capaz también de producir efectos indeseables sobre los distintos órganos y sistemas, entre ellos los neurológicos, que constituyen algunas de las complicaciones más temidas por los equipos de salud que intervienen en operaciones del corazón, pues figuran entre las tres primeras causas de morbilidad y mortalidad en estos pacientes¹. Los avances experimentados en las últimas décadas en cirugía cardíaca con CEC, han permitido disminuir progresivamente la mortalidad global en este tipo de operaciones, sin embargo, la incidencia de complicaciones neurológicas sigue siendo un reto para el equipo quirúrgico².
La función principal del equipo médico encargado de evaluar y tratar a los pacientes que requieren cirugía cardíaca, es la adecuada valoración y prevención de estas complicaciones³. La génesis del déficit neurológico posquirúrgico se debe, por lo general, a un sufrimiento funcional o morfológico de las neuronas por factores relacionados con la cirugía (embolias o hipoperfusión), sobre una base a veces ya comprometida de sufrimiento cerebral crónico aterosclerótico. En este terreno, y en el perioperatorio se agregan potenciadores del sufrimiento cerebral, como son: la hipo e hipertermia, la hiperglucemia y la respuesta inflamatoria sistémica, entre otros⁴.
El 60-80 % de las lesiones neurológicas tienen su origen durante el período intraoperatorio y la aparición de estas complicaciones prolongan de 2 a 4 veces la estancia en las Unidades de Terapia y en el Hospital, y aumenta la mortalidad de 5 a 10 veces, todo ello sin olvidar los costos económicos y sociales que estas provocan en los pacientes y sus familiares⁵.
Es vital, mientras se produce el despertar de la anestesia, valorar la presencia de déficit neurológicos focales o el retraso en dicho despertar pasado el tiempo adecuado⁶.
El objetivo de la investigación fue caracterizar el comportamiento de las complicaciones neurológicas durante el posoperatorio de estos pacientes, y para ello se tuvieron en cuenta la relación con los antecedentes patológicos personales, el tipo de cirugía realizada y el grado de afectación de la función neurológica, con el fin de trazar futuras estrategias que mejoren la calidad de nuestro trabajo.

Método

Población y tipo de estudio
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal retrospectivo en la sala de cuidados intensivos quirúrgicos del Cardiocentro "Ernesto Che Guevara" de Santa Clara, Cuba. Del total de 576 pacientes operados de cirugía cardíaca con CEC, se seleccionó una muestra no probabilística que estuvo conformada por los 39 pacientes que presentaron disfunción neurológica posquirúrgica inmediata, en el período de enero de 2011 a diciembre de 2013. Se excluyeron las complicaciones tardías.

Obtención de la información
Los datos se obtuvieron de las historias clínicas de cada paciente, de los registros de ingresos hospitalarios del Departamento de Estadística del Hospital y del libro de registro de ingresos del Servicio de Terapia Intensiva, así como los modelos de perfusión del quirófano.
Variables
Se evaluaron las variables edad, sexo, tipo de cirugía cardíaca realizada (todas con CEC), hábitos tóxicos, antecedentes patológicos personales, tiempo de CEC (se consideró más de 120 minutos una perfusión prolongada) y las complicaciones neurológicas encontradas.
Clasificación de la disfunción neurológica y frecuencia de aparición aceptada universalmente para el posoperatorio de cirugía cardiovascular⁷:

    -  Disfunción neurológica mayor o tipo I: estupor, coma aislado, isquemia cerebral transitoria, accidente vascular encefálico, muerte cerebral, lesiones medulares.
    -  Disfunción neurológica menor o tipo II: delirio, confusión mental, somnolencia, desorientación, agitación psicomotora, alteraciones cognoscitivas⁸.

Análisis estadístico
Los datos fueron recogidos e introducidos en una base en Excel y procesados posteriormente mediante el paquete estadístico profesional SPSS versión 19.0 para Windows.
Los resultados se resumieron en forma de tablas. La descripción de los datos fue a través del cálculo de las frecuencias absolutas y relativas como porcentajes. Se calcularon estadígrafos descriptivos como media y desviación estándar para variables cuantitativas, pruebas no paramétricas como Chi cuadrado de independencia para determinar relación entre las variables cualitativas y Chi cuadrado bondad de ajuste para comparar proporciones, de igual manera se determinaron el estadígrafo correspondiente (χ²) y su significación asociada (p).

Resultados

En la tabla 1 se muestra la distribución de pacientes por grupo de edad y sexo, donde se observa que la mayor cantidad se encuentra en el grupo de 64-74 años con 17 pacientes (43,6 %), mientras que 74,3 % corresponden al sexo masculino (29 pacientes). El promedio de edad general fue de 61,7 ± 8,6 años, y de 59,8 ± 9,1 y 62,4 ± 8,5 para mujeres y hombres, respectivamente.

Tabla 1. Distribución de pacientes por grupos de edad y sexo. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Villa Clara, Cuba, 2011-2013.

La revascularización miocárdica fue la operación de mayor frecuencia en el sexo masculino 10 (34,5 %) (Tabla 2) y en el cómputo general [12 pacientes (30,8 %)], entre ambas se encontraron diferencias estadísticas muy significativas (p=0.006). Seguido de estos resultados, se ubicó la sustitución valvular aórtica (20,5 %). Ambas situaciones están en correspondencia con el predominio de la edad avanzada en la muestra estudiada.

Tabla 2. Distribución de pacientes, según tipo de cirugía y sexo.

El gráfico 1 muestra la distribución de pacientes según sus hábitos tóxicos, y se constata la mayor frecuencia en los pacientes fumadores, 20 (51,3 %), seguidos del consumo de café (46,1 %) y, en menor porcentaje, de alcohol (10,2 %); las diferencias estadísticas fueron muy significativas (p=0.004).

Gráfico 1. Hábitos tóxicos de los pacientes estudiados.

La hipertensión arterial (92,3 %) fue el antecedente patológico personal que con más frecuencia se encontró (Tabla 3), seguida de la cardiopatía isquémica (53,8 %) y la diabetes mellitus (46,1 %); donde también se encontraron diferencias estadísticas muy significativas.

Tabla 3. Distribución de pacientes, según sus antecedentes patológicos personales.

En el gráfico 2 se muestra la distribución de los pacientes según el tipo de complicación neurológica. La mayoría presentó disfunción menor o tipo II.

Gráfico 2. Distribución de pacientes, según el tipo de complicaciones neurológicas.

La mayoría de los pacientes se mantuvo por más de 120 minutos con CEC, o sea, tuvieron un tiempo de perfusión prolongado (Tabla 4). De ellos, 17 (47,2 %), pertenecían al grupo entre 64-74 años.

Tabla 4. Distribución de pacientes por grupos de edad, según el tiempo de CEC.

La tabla 5 muestra las complicaciones específicas (de tipos I y II), que fueron encontradas en el posoperatorio inmediato, donde la mayor frecuencia la obtuvo la desorientación [14 pacientes (35,9 %)], seguida de la somnolencia (20,5 %) y la agitación psicomotora (17,9 %). La diferencia estadística fue altamente significativa (p= 0.000).

Tabla 5. Distribución general de las complicaciones encontradas en el posoperatorio inmediato.

Discusión

Uno de los factores que se ha considerado que aumenta la incidencia de complicaciones neurológicas es la edad del paciente. Algunos estudios^9-10 refieren que sobre los 60 años las complicaciones aumentan de 4 a 5 veces. Las lesiones arterioescleróticas y ateromatosas cerebrovasculares y de los grandes vasos, especialmente de la aorta, y enfermedades, como la hipertensión arterial y la diabetes, son más frecuentes en pacientes de edad avanzada, lo que explicaría el aumento de las lesiones neurológicas en estos enfermos^6-9.
Aunque el flujo sanguíneo y el consumo de oxígeno cerebrales disminuyen con la edad, aproximadamente 0,5 % al año, el mecanismo de autorregulación cerebral, en pacientes ancianos, se mantiene durante la CEC. Sin embargo, la irrigación de la sustancia gris disminuye con la edad, lo que puede predisponerles, con una reserva limitada cerebrovascular, a presentar episodios de isquemia cerebral durante la CEC¹¹.
Un estudio realizado por Rubio et al.¹² en un hospital español, coincide con el nuestro en cuanto al promedio de edad; sin embargo, el sexo predominante fue el femenino. Asimismo, Smith et al.¹³ encontraron que el sexo masculino representó el 53,7 %, lo cual sí coincide con nuestros resultados.
La realización de cirugía coronaria en pacientes de edad cada vez más avanzada y con más afectación ateromatosa sistémica ha hecho aumentar la incidencia de lesiones neurológicas de origen embólico. Actualmente se acepta que la fragmentación de las placas de ateroma, durante la manipulación de la aorta y su posterior embolizacion en el cerebro, es la causa más frecuente de lesión cerebrovascular en los pacientes con enfermedad coronaria¹⁴. No obstante, esta aseveración no concuerda con los resultados de Balaguer et al.¹⁵ quienes en una reciente publicación encontraron que las complicaciones neurológicas solo se presentaron en el 1,7 % de los pacientes con revascularización coronaria, en el 3,6 % de los operados de recambio valvular simple, en el 3,3 % de los pacientes intervenidos de ambas enfermedades (coronaria y valvular), y en el 6,7 % de los pacientes con recambio valvular múltiple, cifras en consonancia con series previas que indican un mayor número de complicaciones neurológicas en las cirugías de remplazo valvular que en las de revascularización coronaria¹⁵.
El tabaquismo es un factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, aumenta su efecto nocivo, si se asocia con la HTA, ya que hay evidencias que entre ambos factores existen indudables conexiones, que hacen que incluso se pueda postular que el hábito de fumar constituye un importante factor de riesgo para la enfermedades cerebrovasculares hipertensivas, al comprometer el control y el pronóstico del paciente hipertenso¹⁶.
El tabaco aumenta el riesgo coronario mediante la producción de dos efectos principales: aterogénicos (lesión endotelial, disminución del colesterol HDL, activación plaquetaria y liberación de ácidos grasos libres) y trombogénicos (activación plaquetaria, aumento del fibrinógeno, liberación de tromboxano y disminución de la producción de prostaciclina)¹⁷.
La hipertensión arterial es un factor predictivo de disfunción neurológica postoperatoria, de ahí que se tenga en cuenta que en los hipertensos la curva de autorregulación cerebral se desplaza hacia la derecha, por ello es necesario conseguir un flujo sanguíneo cerebral correcto¹⁸.
En el paciente geriátrico hipertenso se triplica el riesgo de muerte por enfermedades cerebrovasculares. La edad avanzada favorece el desarrollo y mantenimiento de la hipertensión sistólica¹⁹. Newman et al.²⁰, en su estudio sobre lesiones del sistema nervioso asociadas a la cirugía cardíaca, informaron un predomino del accidente vascular encefálico isquémico, y encontraron que la hipertensión arterial fue el factor de riesgo más frecuentemente asociado a la enfermedad cerebrovascular, seguida por las enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus²⁰.
En relación con el tipo de complicación neurológica nuestro estudio coincide con otros autores que plantean que es la complicación tipo II la más frecuente, principalmente encefalopatías y trastornos neuropsicológicos^7-11,19-21.
En un estudio realizado por Morlan et al.²², la disfunción neurológica fue hallada en el 7,7 % de los casos estudiados, las disfunciones neurológicas menores se detectaron en el 5,3 % de los operados, y las alteraciones neurológicas mayores se presentaron en el 2,5 % de los intervenidos bajo CEC como favorecedor de estos procesos²².
No existen datos concluyentes que determinen que la duración de la CEC influya en la evolución neurológica. El efecto del tiempo de CEC sobre la perfusión cerebral es motivo de controversia. En un estudio clínico del Servicio de Medicina Intensiva de un hospital universitario de Madrid, España, donde se describen las complicaciones neurológicas del posoperatorio inmediato y la evolución de una serie de pacientes tras cirugía cardíaca con un tiempo de CEC mayor de 120 minutos, el tiempo de CEC se correlacionó directamente con la aparición de infartos cerebrales tras la cirugía, al aparecer en el 49,9 % de los casos²³.
Esa investigación arrojó que las complicaciones neurológicas que más se evidenciaron en las primeras horas fueron la desorientación, la somnolencia y el despertar agitado en las primeras horas. Los resultados de la Sociedad de Cirugía Torácica, indican una incidencia de complicaciones neurológicas de 3,3 %, principalmente el estado estuporoso que alterna, en ocasiones, con períodos de agitación y reflejos pupilares que pueden estar más lentificados.
Estos casos, que han recibido la denominación por algunos autores de encefalopatía post-CEC, han sido atribuidos al desarrollo de isquemia neuronal más o menos prolongada, que provoca una disfunción cerebral difusa de duración variable y que puede evolucionar hacia la regresión del cuadro y curación, o al deterioro cognitivo²⁴.

Conclusiones

Las disfunciones neurológicas fueron más frecuentes en el sexo masculino, en el grupo de edad entre 64-74 años, en pacientes fumadores, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y diabetes mellitus. El tipo de cirugía que con mayor frecuencia fue responsable de este trastorno neurológico fue la revascularización miocárdica, seguida de la sustitución valvular aórtica. Se observó un predominio de las complicaciones neurológicas tipo 2 (desorientación, somnolencia y agitación psicomotora), en las cuales el tiempo de CEC fue mayor de 120 minutos.

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Recibido: 15 de mayo de 2014
Aceptado: 24 de julio de 2014

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