CorSalud 2014 Ene-Mar;6(1):86-96

ARTÍCULO DE REVISIÓN

CONSIDERACIONES ACTUALES ACERCA DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Y EL PUERPERIO

MSc. Dr. Alain Cruz Portelles^a, MSc. Dr. Idaer M. Batista Ojeda^a, Dr.C. Ernesto Medrano Montero^a, Dr. Alfredo Ledea Aguilera^b
______________

1. Unidad de Cuidados Intensivos.

2. Servicio de Ginecología y Obstetricia.

Hospital General Universitario "Vladimir I. Lenin". Holguín, Cuba.

Correspondencia: A. Cruz Portelles. Cervantes 1A. Rpto Zayas, CP 80100. Holguín, Cuba. Correo electrónico: alain@hvil.hlg.sld.cu

Resumen

La enfermedad hipertensiva del embarazo afecta entre el 5-7 % de las gestaciones y figura entre las principales causas de morbilidad y mortalidad materna mundialmente. Esta enfermedad varía desde formas leves hasta preeclampsia grave/eclampsia. Aunque recientemente se ha observado un auge en las investigaciones, aún quedan muchos puntos por esclarecer, fundamentalmente en el campo de la patogenia, la profilaxis y el tratamiento. La presente revisión se basa en las más recientes evidencias disponibles sobre la enfermedad hipertensiva del embarazo. Aspectos relacionados con la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento específico de la hipertensión arterial en el embarazo y sus principales complicaciones se analizan en el presente artículo.
Palabras clave: Preeclampsia, Eclampsia, Presión arterial, Obstetricia, Hipertensión arterial

Current issues on hypertensive disorders of pregnancy and puerperium

Abstract

Hypertensive disorders of pregnancy complicate 5 to 7% of all pregnancies and are one of the leading causes of maternal morbidity and mortality worldwide. These disorders vary from mild hypertension to severe preeclampsia. Recently, there have been major advances in the study of these disorders; however, many aspects need to be resolved, mainly concerning pathogenesis, prevention and management. This review is based on the latest available evidence on hypertensive disorders of pregnancy. Aspects related with classification, diagnosis and management of hypertension in pregnancy and its main complications are discussed in this article.
Key words: Preeclampsia, Eclampsia, Blood pressure, Obstetrics, Hypertension

Introducción

La hipertensión arterial (HTA) figura entre las enfermedades más frecuentes del embarazo y el puerperio, y afecta entre 5-7 % de todos los embarazos¹. Aunque la mortalidad por esta causa ha disminuido en los últimos años, la enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE) sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materno-fetal globalmente². Según el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de Estados Unidos, la EHE fue la segunda causa de hospitalización relacionada con el parto (7,37 %) entre 1998-1999, después del parto pretérmino; y fue la tercera causa de muerte materna (17,6 %). Junto a las hemorragias obstétricas; la emergencia hipertensiva aporta el 50 % de los ingresos en las unidades de cuidados intensivos obstétricas^1,3.
Las intervenciones para reducir la incidencia de EHE, incluyendo la preeclampsia/eclampsia en la población general, han sido desalentadoras. La clave del tratamiento incluye la supervisión prenatal de la salud materno-fetal con la terminación del embarazo oportunamente para atenuar las consecuencias de la enfermedad. Aunque la incidencia de EHE se incrementa progresivamente, los estudios sobre fármacos antihipertensivos para la utilización en la gestante son escasos, y se siguen empleando los mismos medicamentos que años atrás. Muchos de ellos están contraindicados en el embarazo por atravesar la placenta y provocar alteraciones fetales.
La llegada de una gestante o puérpera al departamento de emergencias con cifras elevadas de presión arterial (PA) es una situación preocupante para pacientes, familiares y médicos, ya que puede implicar un desenlace fatal. En cada paciente es imperativo clasificar la intensidad y el tipo de EHE para tomar la conducta más apropiada en cada caso.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR DE LA GESTANTE
El embarazo supone una extensión de la circulación para suplir las necesidades placentario-fetales y uterinas crecientes, por lo que deben ocurrir una serie de transformaciones que permitan lograr el crecimiento y desarrollo del producto de la concepción. Un incremento marcado del gasto cardíaco y de los volúmenes intra y extravascular aparece rápidamente durante la primera mitad del embarazo para luego estabilizarse. La PA sigue una curva algo parabólica con disminución progresiva durante el primer trimestre y más marcada hacia las 22-24 semanas, para luego elevarse discretamente hacia el final de la gestación⁴. El incremento manifiesto del gasto cardíaco no provoca una elevación significativa de la PA debido a la disminución de la resistencia vascular periférica mediada, en gran medida, por el efecto de las hormonas. En las pacientes con preeclampsia/eclampsia la resistencia vascular periférica aumenta⁵.
El flujo sanguíneo renal se incrementa por la vasodilatación, lo que genera una elevación de la tasa de filtrado glomerular y una marcada estimulación del eje renina-angiotensina-aldosterona. El incremento de la tasa de filtrado hace que disminuyan las cifras de creatinina en estas pacientes⁶. Por ende, una creatinina mayor que 80 µmol/L (0,9 mg/dL) puede ser indicativo de una nefropatía en el embarazo o el puerperio. El volumen intravascular se encuentra aumentado en aproximadamente 2 litros por retención de agua y sodio. La caída de la PA durante el segundo trimestre, momento en que se captan la mayoría de los embarazos, puede hacer que no se detecte una HTA crónica y más tarde sea malinterpretada como una preeclampsia/eclampsia. La generalidad de los cambios fisiológicos del embarazo dificultan encontrar la probable causa de la HTA crónica en las gestantes.

TÉCNICA PARA LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Según el Programa Nacional Americano para la Educación de los pacientes con HTA (NHBPEP, por sus siglas en inglés)⁷ para la correcta determinación de la PA, la paciente debe permanecer previamente sentada, a 45 grados, y tranquila durante algunos minutos. El manguito del esfigmomanómetro debe cubrir 2/3 del brazo, se coloca en el lado derecho a nivel del corazón y se insufla lentamente hasta 30 mmHg por encima de la pérdida del pulso arterial. Luego, se deja salir el aire a razón de 2-3 mmHg hasta que se constata el primer ruido de Korotkoff (PA sistólica) y se mantiene el descenso de la presión hasta que se escucha el quinto ruido de Korotkoff (PA diastólica). Se considera HTA cuando la PA sistólica es ≥ 140 mmHg o ≥ 90 mmHg la diastólica, preferiblemente medida al menos en dos ocasiones, separadas por 4-6 horas⁷. Anteriormente, un incremento de 30 mmHg sobre la PA sistólica basal o 15 mmHg sobre la diastólica basal era considerado como EHE. Sin embargo, el consenso del NHBPEP, al tener en cuenta algunos estudios que muestran que el resultado es similar en las gestantes con incremento de PA 30/15 mmHg que cuando la presión no sobrepasa los 140/90 mmHg, no reconoce estos valores como EHE. No obstante, estas pacientes deben ser consideradas de riesgo. Los dispositivos electrónicos de medición de la PA pueden subestimar su medición.

CLASIFICACIÓN DE LA EHE
Varias clasificaciones han sido propuestas⁸. La aceptada por la NHBPEP divide la EHE en cuatro grupos o categorías⁷:

1. Preeclampsia-eclampsia: HTA ≥ 140/90 mmHg acompañada de lesión en uno o más sistemas de órganos (nervioso central, cardiorrespiratorio, gastrointestinal, hematológico, renal, circulación útero-placentaria/fetal), que desaparece en un período de tres meses posparto.

2. HTA crónica: Hipertensión que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestación.

3. HTA crónica con preeclampsia sobreañadida: gestante con HTA crónica en la que aparecen lesiones en órganos o sistemas de órganos no afectados previamente por la HTA crónica.

4. Hipertensión gestacional: HTA que aparece después de las 20 semanas de embarazo sin lesiones en los sistemas de órganos.

Preeclampsia-eclampsia
La preeclampsia es una enfermedad multisistémica, única de la especie humana, caracterizada por HTA y afectación de sistemas de órganos con intensidad variable. La mayoría de las muertes por preeclampsia/eclampsia se deben a hemorragias periparto, enfermedad cerebrovascular (ECV), edema pulmonar con insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia hepática y trastornos de la coagulación, entre otras. Las mujeres con preeclampsia tienen mayor riesgo de padecer HTA, ECV o cardiopatía isquémica en etapas tardías de la vida⁹. Aunque el ácido úrico se encuentra elevado con mucha frecuencia, no se ha demostrado que este metabolito sea un predictor de resultado desfavorable para la madre. Algunas situaciones infrecuentes pueden causar preeclampsia antes de las 20 semanas, entre las que figuran la mola hidatiforme, las gestaciones múltiples, el síndrome antifosfolipídico, las anomalías fetales o placentarias, o la enfermedad renal grave^10,11.
La preeclampsia grave se corresponde con cifras marcadamente elevadas de PA (≥ 150/110 mmHg), acompañada de deterioro significativo de las funciones orgánicas (Tabla 1)^10,12-16. El síndrome HELLP se considera una forma de preeclampsia grave caracterizada por hemólisis, enzimas hepáticas elevadas (TGP y LDH) y trombocitopenia (<100 x 10⁹/L)¹⁷. Las formas iniciales leves pueden pasar desapercibidas. Las pacientes con sospecha de este síndrome deben ingresarse con seguimiento estricto y valorar la interrupción del embarazo de progresar las alteraciones. Los cambios pueden persistir hasta una semana después del parto. Las alteraciones en la placentación en estas pacientes a menudo provocan fetos con crecimiento intrauterino retardado (CIUR), prematuros o que sufren muerte intrauterina.

Tabla 1. Diagnóstico de preeclampsia grave.

Las alteraciones de la función hepática sin hemólisis deben diferenciarse del síndrome HELLP. Entre ellas se encuentra el hígado graso agudo del embarazo que habitualmente no se asocia con HTA y el síndrome hemolítico urémico/púrpura trombocitopénica trombótica, que se caracteriza por cinco hallazgos: 1) trombocitopenia, 2) anemia hemolítica microangiopática, 3) síntomas y signos neurológicos, 4) alteraciones renales y 5) fiebre. Es importante la diferenciación pues el tratamiento varía de una enfermedad a otra.

Hipertensión arterial crónica
Es una enfermedad relativamente frecuente entre las gestantes (3 %) y puérperas aunque puede no ser reconocida. El incremento progresivo de la edad materna y los niveles de obesidad, sobre todo en países desarrollados, hace que la frecuencia de HTA crónica se incremente¹⁸. El riesgo de preeclampsia/eclampsia sobreañadida es de 17-25 % vs. 3-5 % en las gestantes normotensas¹⁹. Como en el resto de los pacientes, generalmente no puede reconocerse una causa bien determinada. Entre las causas secundarias registradas figuran la estenosis de las arterias renales, el feocromocitoma, los tumores endocrinos, el síndrome de Cushing, las colagenopatías, entre otras²⁰.

Hipertensión gestacional
Se caracteriza por una elevación ligera o moderada de la PA después de las 20 semanas de gestación pero sin proteinuria ni alteración de otros sistemas de órganos. A menudo, aparece en las etapas finales de la gestación. Especial atención debe tenerse con estas pacientes pues un número de ellas realmente padecen de preeclampsia aunque el resto de los síntomas aparecen más tarde. Una incorrecta evaluación y seguimiento de estos casos pueden provocar un desenlace fatal. Algunas de estas pacientes padecerán de diabetes mellitus, hipertensión en embarazos subsiguientes y en etapas tardías de la vida²¹.
La HTA posparto tardía se refiere a una HTA que aparece en mujeres cuyos embarazos han transcurrido sin hipertensión y varias semanas posparto –hasta seis meses– en que comienzan a desarrollar una HTA que puede permanecer hasta un año después del parto. Tal vez este estado prediga una HTA crónica y es un fenómeno no bien comprendido²⁰.
Otra clasificación de la EHE es la planteada por Davey et al.²² (Tabla 2), de gran utilidad aunque es menos utilizada en nuestro medio.

Tabla 2. Clasificación de la hipertensión en el embarazo, según Davey, et al²².

CUADRO CLÍNICO
La EHE exhibe un amplio espectro de síntomas en cuanto a intensidad y manifestaciones que van desde formas oligosintomáticas hasta el coma y la muerte. La HTA crónica puede transcurrir sin gran repercusión para la madre y el feto, siempre y cuando se mantenga compensada y dentro de valores aceptables (leve-moderada). Por el contrario, la preeclampsia suele debutar con serias complicaciones, por lo que su reconocimiento y tratamiento oportuno es mandatorio. Aún con el tratamiento correcto, la enfermedad puede progresar y poner en peligro las vidas de la madre y el feto. Teniendo en cuenta que la hipertensión gestacional es a menudo una preeclampsia solapada y que sobre la HTA crónica puede superponerse una preeclampsia, siempre es preferible tratar a la gestante como si la tuviera.
Esta enfermedad puede debutar como una ganancia de peso rápida y asociarse a trastornos de la coagulación y alteración de la función hepática. Es más frecuente en nulíparas y casi siempre aparece en la segunda mitad del embarazo, cercana al término. Algunos autores prefieren clasificarla en leve y grave aunque esta clasificación puede ser engañosa pues un cuadro inicialmente leve puede progresar rápidamente y convertirse en una forma grave (Tabla 3)^23,24. Pueden encontrarse otros síntomas y signos, como: cefalea, hiperreflexia y alteraciones de laboratorio, como trombocitopenia (<100 x 10⁹/L), hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas, hiperbilirrubinemia, y proteinuria. La preeclampsia de aparición precoz (< 34 semanas) a menudo se asocia con mayor morbilidad. Los principales factores de riesgo son la edad, ≥ 40 años en primíparas o multíparas, la historia familiar de la enfermedad, la nuliparidad, los embarazos múltiples, la diabetes mellitus, un índice de masa corporal ≥ 35 kg/m², preeclampsia previa, embarazos asistidos, enfermedad renal crónica, colagenopatías (como el lupus eritematoso sistémico) y el síndrome antifosfolipídico¹.

Tabla 3. Signos de gravedad de la preeclampsia^23,24.

Las convulsiones o el coma asociados a la preeclampsia es lo que se conoce como eclampsia que, sin tratamiento, es una complicación potencialmente fatal. A menudo estas pacientes aquejan cefalea, trastornos visuales, epigastralgia, opresión torácica, aprehensión e hiperreflexia antes de las convulsiones. Sin embargo, las convulsiones pueden aparecer súbitamente sin signos premonitores y en una paciente sin HTA grave. Aunque la mayoría de las eclampsias ocurren en el período periparto, pueden aparecer convulsiones tardías, –48 horas después del parto– lo que se denomina eclampsia posparto tardía²⁵. Es importante descartar otros diagnósticos potencialmente letales en toda paciente con sospecha de eclampsia que no mejore con el tratamiento habitual. La ECV, la epilepsia, los traumatismos craneales, intoxicaciones e infecciones del sistema nervioso central figuran entre las principales enfermedades con las que se puede confundir esta grave situación.

CONDUCTA DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA INTEGRAL
Evaluación materna
En toda gestante deben buscarse signos de HTA y proteinuria mensualmente hasta las 30 semanas, y quincenal hasta el final del embarazo. En pacientes de riesgo o con cuadro sugestivo de preeclampsia/eclampsia se debe indicar proteinuria de 24 horas, coagulograma, que incluya conteo de plaquetas, lámina periférica, ácido úrico y pruebas de función hepática (TGP y LDH).

Prevención
Varios investigadores han tratado de encontrar una sustancia con propiedades profilácticas para la preeclampsia. Hasta la fecha, solo la aspirina en bajas dosis ha logrado una reducción de solo el 10 % en las pacientes con preeclampsia aunque los resultados son controversiales^26-30. Las guías de tratamiento del 2013³¹, han tenido en cuenta las discrepancias entre los diferentes estudios y recomiendan que solo sean tratadas con aspirina las pacientes con alto riesgo de preeclampsia (HTA en embarazos previos, enfermedad renal crónica, enfermedades autoinmunes, como: lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolipídico, diabetes mellitus o HTA crónica), o más de un factor de riesgo de preeclampsia moderada (primer embarazo, edad ≥ 40 años, intervalo intergenésico mayor de 10 años, IMC ≥ 35 kg/m² en la captación, historia familiar de preeclampsia y embarazos múltiples), para las cuales se recomienda una dosis de 75 mg/día de aspirina desde las 12 semanas hasta el parto. Según cierto estudio³², se consideró que el calcio podría ser útil en las pacientes con un bajo ingreso de este mineral en su dieta (< 600 mg/día) en las que se pudieran disminuir los efectos adversos de la enfermedad, como las muertes fetales, pero la preeclampsia no pudo evitarse³². El resto de los medicamentos, como las vitaminas y minerales suplementarios no han demostrado ningún efecto beneficioso para prevenir esta enfermedad y en algunos estudios probaron ser dañinos en determinadas poblaciones de riesgo^33-35. Debe realizarse tromboprofilaxis con precaución a las pacientes con preeclampsia, y tener en cuenta el tiempo de acción de los fármacos usados y la probable necesidad de utilización de anestesia espinal o procedimientos quirúrgicos de urgencia.

Tratamiento específico
El tratamiento de la EHE, incluyendo la preeclampsia/eclampsia, es complejo. Por un lado debe decidirse cuándo y cómo tratar las pacientes, y por otro, seleccionar adecuadamente el fármaco, considerando sus efectos deletéreos sobre el feto. Según estudios recientes³⁶, la atención de la gestante por equipos multidisciplinarios parece ser más eficiente.
Las cifras ideales de PA pueden variar de paciente a paciente. Aunque se toman valores estandarizados como referencia para guiar el tratamiento, estos puntos de corte pudieran ser arbitrarios. Ante la sola sospecha de preeclampsia/eclampsia debe ingresarse la gestante bajo vigilancia estrecha. En el embarazo a término o cercano al término, debe valorarse seriamente la interrupción del embarazo. En las gestaciones con cuados de preeclampsia no grave en etapas tempranas del desarrollo fetal puede contemporizarse y, con un seguimiento estrecho, permitir la culminación del embarazo a menos que aparezcan signos de agravamiento (Tabla 3). Si la PA se eleva a niveles inaceptables, deben ensayarse los antihipertensivos habitualmente utilizados durante el embarazo (Tabla 4) y si el cuadro no mejora en 24-48 horas, a pesar del tratamiento adecuado, la terminación del embarazo se impone. Las recomendaciones actuales sostienen que los niveles de PA diastólica > 105 mmHg requieren tratamiento²³. Algunas pacientes como las adolescentes con cifras básicas de PA diastólica ≤ 70 mmHg u otras pacientes con descompensación cardíaca o cerebral (cefalea, confusión o somnolencia), deben recibir tratamiento con cifras más bajas de PA. Para el tratamiento del síndrome HELLP se han ensayado los esteroides pero no se ha encontrado evidencia suficiente que sustente su uso^37-39.

Tabla 4. Fármacos frecuentemente usados en el tratamiento de la enfermedad hipertensiva relacionada con el embarazo.

Eclampsia
Las convulsiones de la eclampsia se han asociado a un incremento de la mortalidad materna por hemorragia intracraneal y paro cardíaco. El sulfato de magnesio es el fármaco recomendado para el tratamiento, tanto profiláctico como abortivo, de las convulsiones, pues ha demostrado ser superior a otros anticonvulsivantes y disminuye el riesgo de recurrencia⁴⁰. El Ensayo Colaborativo de Eclampsia recomienda la administración de 4-6 g intravenoso en 5 minutos, seguidos por una infusión de 1 g/h durante 24 horas. Si a pesar de la dosis inicial persisten las convulsiones, puede añadirse una dosis intravenosa adicional de 2 g⁴¹. Este tratamiento debe reservarse para formas graves de preeclampsia o eclampsia, y mantenerse una vigilancia estrecha de los signos de intoxicación y de los niveles sanguíneos de magnesio. La parálisis motora, hipo o arreflexia osteotendinosa, depresión respiratoria y arritmias cardíacas sugieren intoxicación por magnesio, lo que obliga a suspenderlo y administrar gluconato de calcio (10 %) intravenoso, 1-2 g en 10 minutos hasta que se logre la mejoría de los síntomas. Valores séricos de magnesio > 3,5 mmol/L sugieren intoxicación. Las pacientes con disfunción renal u oliguria (diuresis < 30 ml/h) tienen mayor riesgo de intoxicación. Es importante recordar que el magnesio no es un antihipertensivo. Si el coma o las convulsiones no cesan o recurren, pueden ensayarse otros anticonvulsivantes, como el diazepam o el lorazepam, y deben considerarse otras causas no eclámpticas de convulsiones.

HTA crónica
Aunque la HTA crónica suele ser menos peligrosa para la madre y el feto que la preeclampsia, las gestantes con muchos años de enfermedad, lesiones en órganos diana y obesas tienen mayor riesgo de complicaciones. El tratamiento de las gestantes con HTA crónica es controversial. Una revisión sistemática mostró que el tratamiento de las formas leves no previene los sucesos adversos materno-fetales y, por el contrario, pudiera provocar fetos más pequeños, aunque parece disminuir el número de hospitalizaciones por descompensación de la HTA^42,43. El NHBPEP y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología recomiendan tratar las pacientes con HTA crónica con PA diastólica > 100 mmHg, a menos que exista evidencia de lesión de órganos diana o factores de riesgo, como la enfermedad renal. No obstante, no existe un consenso sobre qué cifras son consideradas puntos de corte para iniciar tratamiento en estos casos. Valores de PA sistólica mayores de 150-160 mmHg se han asociado con un incremento en la aparición de ECV, por lo que siempre deben ser tratados. Algunas recomendaciones sugieren que la EHE leve o moderada (140-179/90-109 mmHg) pudiera no tratarse con fármacos, pues no se ha demostrado que mejore el resultado neonatal⁴⁴. Esto puede provocar ansiedad en pacientes y médicos, y parece ser que el control de la PA disminuye el riesgo de desarrollar HTA grave y complicaciones cerebrovasculares, aunque no disminuye el riesgo de preeclampsia, muerte neonatal, partos pretérmino o CIUR con el tratamiento. La Sociedad Europea de Hipertensión recomienda tratar farmacológicamente la EHE con cifras de ≥ 140/90 mmHg^31,45 en gestantes con:

1. hipertensión gestacional (con o sin proteinuria)

2. HTA previa con HTA gestacional superpuesta, y

3. HTA con daño a órganos diana asintomático o sintomático en cualquier momento del embarazo.

Las pacientes con HTA refractaria a menudo requieren más de un fármaco para controlarse⁴⁶. La elección del medicamento antihipertensivo depende de las comorbilidades y de la experiencia particular del clínico. El labetalol es el fármaco de primera línea de tratamiento en las gestantes con EHE que no tengan contraindicaciones para su uso. Su efecto doble antirreceptores adrenérgicos alfa y beta potencia su actividad antihipertensiva a la vez que evita el efecto simpaticomimético alfa compensatorio, observado en el tratamiento con betabloqueadores puros. El atenolol no se recomienda por provocar restricción del crecimiento fetal aunque puede utilizarse en el puerperio. Otros betabloqueadores (exceptuando al labetalol) parecen ser menos efectivos que los anticálcicos y están contraindicados en pacientes con asma bronquial.
El nifedipino es el anticálcico más empleado en el tratamiento de la EHE por la seguridad demostrada, aunque puede provocar cefalea que en ocasiones es intensa. Las tabletas de liberación prolongada mejoran la aceptación del tratamiento. Por ser un antihipertensivo potente no debe administrarse vía sublingual ya que puede precipitar hipotensión grave y sufrimiento fetal. Los anticálcicos no deben prescribirse junto al magnesio por tener efecto sinérgico y provocar hipotensión arterial.
Años de experiencia de uso de metildopa en la EHE con bastante seguridad sobre el feto avalan su uso. Después del labetalol, la metildopa es el fármaco de elección en el embarazo aunque se ha asociado a depresión posnatal y somnolencia.
La hidralazina es otro de los pilares de tratamiento de la EHE. No está recomendado como fármaco de primera línea por tener mayor número de efectos adversos perinatales que otros medicamentos, aunque se mantiene en el arsenal terapéutico en todo el mundo. La taquicardia materna puede aparecer después de su uso y puede corregirse con una infusión de cristaloides, lo que reduce la posibilidad de la hipotensión brusca tras su administración.
El nitroprusiato de sodio se reserva para el tratamiento de las crisis hipertensivas. Entre sus principales reacciones adversas se encuentra la hipotensión, la bradicardia paradójica en mujeres con preeclampsia, e intoxicación fetal por tiocianato, cuando se usa por tiempo prolongado^31,45.
Otros fármacos, como: el diazóxido a altas dosis, la ketanserina y el nimodipino, deben evitarse⁴⁷. Es importante recordar que, como en toda emergencia hipertensiva, se recomienda evitar caídas bruscas de la PA pues puede provocar graves complicaciones materno-fetales. El descenso de la PA no debe ser brusco y nunca debe quedar por debajo de 140-150/80-100 mmHg (o 25 % de la PA basal), a un ritmo promedio de 10-20 mmHg cada 10-20 min.
En la Tabla 4 se muestra un resumen de los principales fármacos utilizados en el control de la EHE²⁴.
Alrededor del 70 % de los edemas pulmonares agudos (EPA) ocurren en el posparto. El tratamiento se realiza de forma similar a como se trata en la población no gestante. Está indicada la furosemida en bolos de 20-40 mg, seguida por dosis de 40-60 mg, sin pasar de 120 mg/h. También puede emplearse la morfina intravenosa (2-5 mg) hasta que el cuadro se resuelva, y estar pendientes de la PA y los signos de depresión respiratoria que pudieran aparecer. El control de los líquidos administrados a la gestante es importante para disminuir el riesgo de EPA, pues se reconoce que un balance positivo de más de 5 L se ha asociado con esta complicación⁴⁸. El fármaco de elección para su tratamiento durante la preeclampsia es la nitroglicerina a razón de 0,5-5 µg/kg/min o a un ritmo de 5 µg/min, con un incremento de la dosis hasta 100 µg, según la respuesta. La oxigenación debe vigilarse para mantener una SpO₂ > 92 % y utilizar ventilación mecánica, endotraqueal o no, de ser necesario. Deben descartarse otras causas de EPA, como la estenosis mitral o la miocardiopatía periparto.
La trombocitopenia < 50 x 10⁹/L en las gestantes con sangramiento activo o aquellas que van a ser sometidas a algún tipo de tratamiento quirúrgico debe corregirse rápidamente. Valores por encima de estos son generalmente bien tolerados⁴⁶.

Conclusiones

Recientemente se ha producido un renacimiento en las investigaciones relacionadas con la EHE. La preeclampsia/eclampsia es una enfermedad potencialmente grave y frecuente durante la gestación y el puerperio. El diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado pueden salvar la vida de la madre y el feto. La HTA grave siempre debe tratarse (>150/110 mmHg) para prevenir las complicaciones materno-fetales. El riesgo/beneficio del tratamiento antihipertensivo en las pacientes con HTA leve-moderada debe ser aclarado con investigaciones bien diseñadas, ya que existen grandes controversias al respecto. Medicamentos, como el labetalol, la metildopa y los anticálcicos son los más utilizados globalmente. Aunque han aparecido nuevos fármacos en el mercado para el tratamiento de la HTA, pocos han sido ensayados en la embarazada, por lo que no están actualmente indicados. La terminación del embarazo es el único tratamiento definitivo de la preeclampsia.

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Recibido: 14 de octubre de 2013
Aceptado: 05 de noviembre de 2013

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