CorSalud 2013 Oct-Dic;5(4):388-392

CASO CLÍNICO

SÍNDROME CORONARIO AGUDO DE CAUSA NO ATEROSCLERÓTICA

MSc. Dr. Yuri Medrano Plana^a, MSc. Dr. Roger Mirabal Rodríguez^a, Dr. Ernesto Chaljub Bravo^a, MSc. Dr. Francisco L. Moreno-Martínez^b, MSc. Dra. Marilyn Ramírez Méndez^c, Maydelín Peláez Seijó^d
______________

1. Servicio de Cirugía Cardiovascular. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Villa Clara, Cuba.

2. Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Villa Clara, Cuba.

3. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario "Celestino Hernández Robau". Villa Clara, Cuba.

4. Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz". Villa Clara, Cuba.

Correspondencia: Y. Medrano Plana. Carretera a Camajuaní. Reparto Técnicos del MICONS N° 12. Santa Clara, CP 50300. Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: medrano@capiro.vcl.sld.cu

Resumen

La embolia coronaria es una causa poco frecuente de síndrome coronario agudo. Dentro de los varios tipos de material embólico se encuentra el de origen tumoral. Estos émbolos pueden ocasionar isquemia miocárdica de intensidad variable, desde angina de pecho hasta infarto agudo de miocardio o incluso, muerte súbita. Se presenta una mujer de 58 años de edad, que presentó episodios de angina inestable con cambios eléctricos sin factores de riesgo y sin antecedentes de cardiopatía isquémica, que en la coronariografía se demostró la presencia de arterias coronarias normales. El ecocardiograma transesofágico informó imagen ecogénica polilobulada y pediculada hacia la superficie septal de la aurícula izquierda (posible mixoma), sin observarse trombos en las cavidades cardíacas. La paciente fue operada (exéresis quirúrgica del tumor), evolucionó favorablemente y fue trasladada a su hospital de origen 72 horas después.
Palabras clave: Síndrome coronario agudo, Coronarias normales, Mixoma

Acute coronary syndrome of non-atherosclerotic origin

Abstract

Coronary embolism is a rare cause of acute coronary syndrome. Among the various types of embolic material is that of tumoral origin. These emboli can cause myocardial ischemia of varying intensity, from angina to acute myocardial infarction or even sudden death. The case of a 58-year-old woman who presented unstable angina episodes with electrical changes with no risk factors and no history of ischemic heart disease is presented. By means of coronary angiography, the presence of normal coronary arteries was showed. Transesophageal echocardiography showed the echogenic polylobulated and pedicled image towards the septal surface of the left atrium (possible myxoma); thrombi in the cardiac chambers were not observed. The patient underwent surgery (surgical removal of the tumor), had a good progress and was transferred to her hospital of origin 72 hours later.
Key words: Acute coronary syndrome, Normal coronary arteries, Myxoma

Introducción

El síndrome coronario agudo (SCA) es un conjunto de enfermedades que representan distintos estadios de un proceso fisiopatológico único: la isquemia miocárdica aguda¹. Dicha isquemia se produce generalmente secundaria a aterosclerosis coronaria, complicada con fenómenos trombóticos que provocan distintos grados de obstrucción al flujo coronario, y que en dependencia del grado de obstrucción y del estado previo del miocardio, se presentará clínicamente como angina inestable, infarto agudo de miocardio con o sin elevación del ST, o muerte súbita^2,3.
El diagnóstico del SCA se basa en el interrogatorio del paciente, pues la clásica descripción clínica de "dolor" o "angina" por insuficiencia coronaria (derivado del griego ankhein: ahogarse) que fue hecha por William Heberden en 1768^4,5, se mantiene vigente, unido a la información del electrocardiograma (ECG) y la determinación de marcadores de necrosis miocárdica. Estos últimos, muy importantes por la posibilidad de manifestaciones atípicas, como: disnea, palpitaciones y dolor epigástrico, sin malestar torácico opresivo acompañante^4,6.
En este artículo se presenta el caso de una paciente de 58 años de edad sin antecedentes de cardiopatía isquémica, que ingresa por urgencia debido a fenómenos embólicos periféricos y durante el ingreso comienza a presentar episodios de dolor precordial típico con cambios eléctricos, examen coronariográfico normal y diagnóstico ecocardiográfico de masa intracardíaca.

Caso clínico

Mujer blanca, de 58 años de edad, con antecedentes de valvulopatía mitral leve de varios años de evolución y episodios previos de embolismos periféricos no complicados, que fue ingresada por urgencia debido a nuevos cuadros embólicos similares, en esta ocasión al cerebro y a los miembros inferiores; estos últimos requirieron tratamiento quirúrgico. Dentro de los estudios realizados se detectó, mediante ecocardiograma, una masa intracardíaca en aurícula izquierda (AI) de aproximadamente 3-4 centímetros, por lo que fue valorada por el servicio de Cirugía Cardiovascular, y se decidió su traslado a nuestro centro para completar estudios diagnósticos y aplicar tratamiento definitivo.
Durante el ingreso la paciente comenzó a presentar cuadros de angina típica con cambios electrocardiográficos manifestados por la presencia de ondas T negativas de V₄-V₆. Se decidió realizar una coronariografía de urgencia la cual informó arterias coronarias sin lesiones angiográficas, por lo que se interpretaron estos episodios de angina como SCA sin elevación del segmento ST por microembolizaciones originadas a partir de la masa intracardíaca. Posteriormente la paciente se descompensó desde el punto de vista hemodinámico, y se detectaron nuevos cambios electrocardiográficos con trastorno difuso de la repolarición ventricular [ondas T negativas en D_I, D_II, aVL, aVF, V₂-V₆ (Figura 1)]. Luego de lograr su estabilidad hemodinámica se efectuó el tratamiento quirúrgico de urgencia con el diagnóstico preoperatorio de tumor de AI (mixoma vs. trombo).

Figura 1. Electrocardiograma que muestra trastorno difuso de la repolarización ventricular.

En el acto quirúrgico se encontró una masa de color gris verdosa, de 3 cm de diámetro, compatible macroscópicamente con un mixoma cardíaco, que impresionó fragmentada, con áreas hemorrágicas en su superficie (Figura 2), la cual fue completamente resecada y se confirmó el diagnóstico mediante el examen histológico. La paciente evolucionó favorablemente y fue trasladada a su hospital de origen a los tres días de operada.

Figura 2. Pieza anatómica (mixoma cardíaco) extraída de la aurícula izquierda (flecha).

Comentario

La principal causa de SCA son los fenómenos aterotrombóticos; sin embargo, existen otras alteraciones congénitas y adquiridas que pueden producirla^7-9, entre las cuales se encuentran:

1. Oclusión coronaria secundaria a embolización: Endocarditis infecciosa o trombótica no bacteriana, trombos murales intracavitados y tumores^10,11.

2. Procesos inflamatorios de las arterias coronarias como: enfermedades virales (particularmente Coxackie B), sífilis, arteritis de Takayasu, poliarteritis nodosa, enfermedad de Kawasaki y lupus eritematoso sistémico^12-14.

3. Desproporción entre la demanda y el aporte de oxígeno por el miocardio: Tirotoxicosis, exposición aguda a monóxido de carbono, estenosis aórtica, hipotensión prolongada, pérdida aguda de sangre¹⁵.

4. Variaciones anatómicas: Origen anómalo de arteria coronaria, fístula arterio-venosa coronaria o puente muscular^16-18.

5. Fármacos: Anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva¹⁹.

6. Otras: Cocaína, radiaciones, amiloidosis, síndrome de Hurler, enfermedad de Fabry, homocistinuria^10,20-22.

Los mixomas cardíacos son tumores benignos de origen endocárdico. El 75 % se encuentran en la AI, pediculados al septum interauricular. Aparecen sobre todo, en mujeres entre 30 y 60 años de edad. Casi siempre únicos y en el 5 % de los casos se ha observado un patrón hereditario autosómico dominante^23,24.
Clínicamente pueden presentarse de diversas modalidades: asintomáticos, síntomas generales, fiebre, embolismos periféricos (neurológicos, extremidades, principalmente), manifestaciones cutáneas y síntomas cardiovasculares^25-27. Estos últimos se encuentran determinados principalmente por la localización del tumor con la consecuente afectación de las estructuras adyacentes, su tamaño y el grado de movilidad. La clínica más frecuente son los síntomas derivados de la obstrucción de la válvula mitral (disnea, ortopnea y dolor torácico), que aparentan una valvulopatía mitral²⁸.
Debido a que la mayoría de estos tumores son friables, una tercera parte de los pacientes presenta fenómenos embólicos periféricos o centrales, ya sea por fragmentos del tumor o por trombos formados en su superficie²⁹. Los embolismos coronarios son raros, debido a la localización de las arterias coronarias que durante la sístole están protegidas por los velos de la válvula aórtica³⁰. No obstante, pueden ocurrir y ser la causa de un infarto agudo de miocardio; posibilidad que debe considerarse sobre todo en pacientes jóvenes, sin factores de riesgo y con estudios coronariográficos normales. La embolización coronaria puede tratarse de embolias exclusivas a esas arterias o asociadas a embolismos múltiples, y pueden ser espontáneas, como en el caso que se presenta, o secundarias a la manipulación quirúrgica en el transoperatorio^29-31. En esta paciente en particular el SCA debe haber sido producido por microembolizaciones del tumor, fragmentos de trombos formados en su superficie o la vasorreactividad producida por un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; pues la posibilidad de un trombo oclusivo en una de las arterias epicárdicas queda descartada por la ausencia de supradesnivel del segmento ST y la demostración angiográfica de unas coronarias normales.

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Recibido: 12 de diciembre de 2012
Modificado: 21 de marzo de 2013
Aceptado: 23 de mayo de 2013

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