CorSalud 2013 Abr-Jun;5(2):170-175

ARTÍCULO ORIGINAL

VALIDACIÓN TEMPORAL DEL MODELO EUROSCORE PARA LA EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA CIRUGÍA DE SUSTITUCIÓN VALVULAR MITRAL

Dr. Jean L. Chao García^ab, Dr.C. Francisco J. Vázquez Roque^a, Dr. Roger Mirabal Rodríguez^a, Dr. Gustavo J. Bermúdez Yera^a, Dr. Ernesto Chaljub Bravo^a, Dr. Yury Medrano Plana^a, Dr. Noel L. Castillo García^a, Dra. Vielka González Ferrer^a, Dr. Yolepsis Quintero Fleites^a, Dr. José L. Valdés Cantero^a, Dr. Yoandy López de la Cruz^a, Dr. Luis A. González Borges^a, Dr. Álvaro L. Lagomasino Hidalgo^a y Dra. Deysi Rivero Valerón^c
______________

1. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Villa Clara, Cuba.

2. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ). La Habana, Cuba.

3. Hospital Pediátrico Docente "José Luis Miranda". Villa Clara, Cuba.

Correspondencia: JL. Chao García. CIMEQ-Calle 216 y 11B. Rpto Siboney, Playa CP 12100. La Habana, Cuba.
Correo electrónico: jeanluis.ssp@infomed.sld.cu

Resumen

Introducción y objetivos: La estimación del riesgo quirúrgico preoperatorio puede hacerse a través de los modelos matemáticos o escalas de predicción clínica. El objetivo fue validar el Euroscore para evaluar los resultados inmediatos de la cirugía de sustitución valvular mitral. Método: Estudio analítico, longitudinal, de seguimiento prospectivo en 158 pacientes intervenidos quirúrgicamente por enfermedad valvular mitral en el Cardiocentro Ernesto Che Guevara, de Villa Clara, durante los años 2007-2010. Se calculó el valor del Euroscore a todos los pacientes. La calibración del modelo se evaluó mediante la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. La capacidad de discriminación se analizó a través del cálculo del valor del área bajo la curva COR. Resultados: El valor medio del Euroscore fue de 2,1 con una desviación típica de 1,45. La mortalidad esperada fue del 3,9 %, inferior a la observada que fue de 4,4 %. Los fallecidos presentaron medias del Euroscore de 5,9 vs. 1,95 de los que no fallecieron (p=0.00). Los que tuvieron complicaciones graves mostraron una puntuación media mayor que ante la ausencia de estas, 3,45 vs. 1,84, diferencias estadísticamente muy significativas (p=0.000). El área bajo la curva COR fue de 0,97, con significación de 0.000 para los que fallecieron, y la presencia de complicaciones graves con un área bajo la curva de 0,70 y significación de 0.002. Conclusiones: El Euroscore es confiable para predecir la mortalidad precoz en los pacientes a los que se les ha realizado cirugía de sustitución valvular mitral en nuestro Hospital. El Euroscore no predijo morbilidad grave precoz.
Palabras clave: Cirugía cardíaca, Válvula mitral, Euroscore

Temporary validation of EuroSCORE model for assessing the results of mitral valve replacement surgery

Abstract

Introduction and Objectives: The preoperative surgical risk estimate can be made through mathematical models or clinical prediction scales. The objective was to validate the EuroSCORE in order to assess the immediate results of mitral valve replacement surgery. Method: Analytical, longitudinal study with a prospective follow-up of 158 patients who underwent surgery for mitral valve disease at the Cardiocentro Ernesto Che Guevara, in Villa Clara, from 2007 to 2010. EuroSCORE was calculated in all patients. Model calibration was assessed using the Hosmer-Lemeshow goodness of fit test. The discrimination capacity was analyzed by calculating the value of the area under the ROC curve. Results: The mean EuroSCORE was 2.1 with a standard deviation of 1.45. Expected mortality was 3.9%, lower than the actual mortality that was 4.4%. The deceased had a mean score of 5.9, and those who survived 1.95 (p = 0.00). Those who had serious complications showed a higher mean score than those who did not have them, 3.45 vs. 1.84; the diference is highly statistically significant (p = 0.000). The area under the ROC curve was 0.97, with a significance level of 0.000 for those who died, and the presence of serious complications with an area of 0.70 under the curve and a significance of 0.002. Conclusions: The EuroSCORE is reliable to predict early mortality in patients who have undergone mitral valve replacement surgery in our hospital. EuroSCORE did not predict early major morbidity.
Key words: Heart Surgery, Mitral valve, Euroscore

Introducción

El análisis y predicción de los resultados de las intervenciones en cirugía cardiovascular es tan antiguo como lo es ella misma, estos se remontan a un estudio realizado en los Estados Unidos en la década de los ochenta sobre los predictores clínicos y angiográficos en la cirugía de revascularización miocárdica¹.
La Health Care Financing Administration (HCFA), publicó en marzo de 1986, los resultados sin ajustes de la mortalidad en los hospitales que operaban enfermos de MEDICARE, lo que dio origen a un cambio en la posición de la Sociedad de Cirujanos Torácicos de Estados Unidos (STS, por sus siglas en inglés), al considerar que el uso de datos de mortalidad sin el adecuado ajuste a los factores de riesgo, era inapropiado y equívoco. A partir de ese momento comenzaron a surgir sistemas orientados a ponderar los resultados en función de la gravedad de la enfermedad y de la presencia de morbilidad asociada, tal como se concibe hoy¹.
La estimación del riesgo quirúrgico preoperatorio puede hacerse de distintas maneras, el juicio médico es la más antigua; sin embargo, este método es menos eficiente que los modelos matemáticos o escalas de predicción clínica, que no son más que ecuaciones halladas mediante técnicas estadísticas, luego de analizar una muestra en una población determinada.
La utilización de escalas y puntuaciones desarrolladas en otras instituciones, basadas en poblaciones y tiempo diferentes a la que se aplican, se encuentran entre las limitaciones encontradas en los métodos matemáticos. Se puede indicar que prácticamente ningún modelo coincide de manera exacta con otro en las variables encontradas. Esta es una de las razones por las que sus estimaciones varían en forma considerable cuando se aplican en otro universo.
La utilización de los modelos de estratificación se ha convertido en una obligatoriedad para los decisores de criterios quirúrgicos en la especialidad, al servir para ponderar el equilibrio riesgo-beneficio del procedimiento. Su uso en estimaciones individuales preoperatorias quizás sea la que más demanden los cirujanos, anestesiólogos, intensivistas y cardiólogos; sin embargo, el desarrollo de estos sistemas estuvo dirigido a conseguir estimaciones globales, sobre series de pacientes y no sobre casos individuales².
La selección del modelo de riesgo adecuado al desempeño del equipo quirúrgico, constituye un punto sensible para la estimación de los resultados. Por tal razón, resulta importante estudiar la validez de los sistemas de estratificación usados para evaluar de forma continua los resultados quirúrgicos, en este caso, de los pacientes a los que se les ha realizado cirugía de sustitución valvular mitral, en el Cardiocentro "Ernesto Che Guevara", de Villa Clara.

Método

Se realizó un estudio analítico, longitudinal, de seguimiento prospectivo sobre la relación entre el resultado preoperatorio del Euroscore con la morbilidad y mortalidad en el postoperatorio inmediato de la cirugía de sustitución valvular mitral, en el Cardiocentro "Ernesto Che Guevara" de Santa Clara, en el período comprendido entre enero del 2007 y diciembre del 2010.

Se identificaron, en las historias clínicas, las variables incluidas en el predictor Euroscore, para ello se creó una base de datos en Excel, que se exportó al programa SPSS® v.15.0, donde se realizó el análisis de validación. Los valores no reflejados explícitamente en dicha historia se consideraron como factores de riesgo ausentes en el momento de realizar el análisis.

La probabilidad de morir se calculó sumando los pesos relativos de cada variable de riesgo en cada individuo, según el Euroscore.
Las variables posquirúrgicas que se utilizaron en nuestro estudio fueron: el hecho de fallecer o no, y de presentar complicaciones graves o no.
Mortalidad: Muerte que ocurre durante la hospitalización a causa de la operación, sin tener en cuenta la duración de la estadía, o dentro de los 30 días posteriores a la intervención quirúrgica³.
Complicaciones graves: Se consideraron el bajo gasto cardíaco que necesitó balón de contrapulsación intraórtica o ventilación mecánica, las arritmias graves (fibrilación ventricular y bloqueo aurículo-ventricular completo), las complicaciones respiratorias que requirieron ventilación mecánica por más de 48 horas, las lesiones neurológicas focales confirmadas por la clínica, tomografía axial computadorizada o ambas, la encefalopatía difusa por más de 24 horas que requirió ventilación mecánica o con estado mental gravemente afectado, la insuficiencia renal que requirió ultrafiltración o diálisis, la reintervención, la mediastinitis y la sepsis generalizada³.
La calibración del modelo se evaluó mediante la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. La comparación de medias se realizó con la prueba de Mann Whitney, tras determinar la normalidad de las variables mediante la de Kolgomorov-Smirnov^4-7.
Cuanto menor sea el valor del estadístico mejor calibra al modelo. Un valor de p > 0.05 indica que el modelo ajusta bien los datos y, por lo tanto, predice.
La capacidad de discriminación se analizó mediante el cálculo del valor del área bajo la curva COR. Excelente discriminación serían valores mayores de 0,97. Muy buena, en el rango de entre 0,93 y 0,96; buena discriminación, entre 0,75 y 0,92, y por debajo de 0,75 representa modelos deficientes en su capacidad de discriminación^5,8.

Resultados

Fallecieron 7 pacientes de los 158 estudiados, lo que representó una mortalidad de 4,4 %, y presentaron complicaciones graves 29, que representan el 18,3 % (Tabla 1).

Tabla 1. Pacientes fallecidos o con complicaciones graves tras la sustitución valvular mitral. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara", 2007-2010.

Fuente: Departamento de Estadísticas. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

La media del Euroscore fue de 2,1 con una desviación típica de 1,45 (Tabla 2), y tuvo a uno y ocho como mínimos y máximos.

Tabla 2. Comportamiento general del Euroscore.

En la tabla 3 se observa que la mortalidad esperada al aplicar la escala fue de 3,9 %, para la puntuación media obtenida de 2,1; inferior a la mortalidad observada que fue de 4,4 %. Los fallecidos mostraron puntuaciones medias del Euroscore superiores a los vivos (5,9 vs. 1,95), con significación estadística significativa de p=0.00 (Tabla 4); mientras que los que presentaron complicaciones graves (Tabla 5) tuvieron una puntuación media mayor que los que no las tuvieron (3,45 vs. 1,84), de ahí que hayan sido estas diferencias estadísticamente muy significativas (p=0.000).

Tabla 3. Relación del Euroscore con la mortalidad esperada y la observada.

Tabla 4. Euroscore y su relación en pacientes vivos y fallecidos.

Tabla 5. Relación del Euroscore con la presencia o no de complicaciones graves.

El Euroscore predijo la mortalidad en nuestra serie con un área bajo la curva de 0,97; con una significación estadística de p=0.000 (Figura 1), diferente a la presencia de complicaciones mayores (Figura 2) con un área bajo la curva de 0,70 y significación de p=0.002.

Figura 1. Curva COR para predecir muerte, según el Euroscore. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara", 2007-2010.

Figura 2. Curva COR para pronosticar las complicaciones graves, según el Euroscore.

Discusión

La manera más sencilla para la validación de un modelo es la comparación directa entre la mortalidad esperada y la observada. Otra forma compleja y más precisa es determinando su poder discriminatorio.
Careaga y colaboradores⁹, encontraron en el Euroscore una herramienta muy eficaz para predecir la mortalidad en los pacientes operados de sustitución valvular mitral, principalmente en aquellos de alto riesgo; por el contrario, Grinberg y colaboradores¹⁰ no encontraron relación entre la mortalidad esperada con la observada en los pacientes a los que se les había realizado cirugía sobre la válvula mitral con la utilización del Euroscore y del Parsonnet 97.
Por lo general, los pacientes fallecidos presentan más factores de riesgo, por ello tienen un mayor peso en la escala. Esta diferencia de la media de dicha escala entre los vivos y los fallecidos se comportó con alta significación estadística.
Este comportamiento es razonable, pues tanto en nuestra serie como en otros estudios^9,11,12, los fallecidos se relacionan con una mayor puntuación en los índices de riesgo preoperatorios, que aquellos que no fallecieron. Entre los autores que manifiestan este comportamiento se encuentran Careaga et al.⁹, Roques et al.¹¹ y Vieira et al.¹².
El área bajo la curva es un número entre 0 y 1, que da idea de la capacidad de discriminación del modelo, y habitualmente se denomina valor o índice "C". Valores iguales o cercanos a 0,5 hacen inaplicable el modelo, ya que equivaldría a que un resultado positivo pudiera ser igualmente un verdadero o un falso positivo. Excelente discriminación serían valores mayores de 0,97. Muy buena estaría en el rango de 0,93 a 0,96 y buena discriminación entre 0,75 y 0,92^5,8,13.
Cuando se expresa que el Euroscore tiene un área bajo la curva de 0,97 para predecir mortalidad, se quiere decir que si se seleccionan aleatoriamente pacientes vivos y muertos y se les aplica la escala, el 97 % de los que fallecieron presentan un valor en la escala más elevado que los vivos.
Scaro y colaboradores¹⁴ realizaron en Argentina un estudio con 123 pacientes para probar el poder discriminatorio de una escala de riesgo y concluyeron que el Euroscore no fue útil para predecir mortalidad en su población, sobre todo en lo referente a mediano y alto riesgo, al relacionar la mortalidad esperada con la observada.
En nuestro trabajo se observaron áreas bajo la curva superiores o iguales a 0,80, lo que demuestra su excelente capacidad discriminatoria y, por tanto, la eficacia del modelo como predictor de mortalidad en nuestra serie. Estos resultados son superiores a los de Heikkinen¹⁵, Syed¹⁶, Collart¹⁷ y Toumpoulis¹⁸ que utilizaron esta misma escala de riesgo y obtuvieron áreas bajo la curva que indican buena capacidad del modelo, pero inferiores en valor a la nuestra.
Según Careaga y colaboradores⁹, el Euroscore puede sobreestimar levemente la morbilidad esperada; sin embargo, por la desviación típica encontrada, se concluye que puede ser aplicada en nuestra población.
La mayoría de las escalas de riesgo en cirugía cardíaca están diseñadas teniendo en cuenta la mortalidad como variable dependiente; lo demuestran los estudios realizados por Pons¹⁹, Parsonnet²⁰ y Roques²¹. Otros modelos de riesgo¹¹ han utilizado la combinación de morbilidad y mortalidad como variable dependiente.
En nuestro estudio el Euroscore presentó un área bajo la curva inferior a 0,75 al analizar la morbilidad, por debajo al observado en el análisis de la mortalidad, lo que corrobora que dicha escala se realizó teniendo en cuenta variables preoperatorias dependientes de la mortalidad y no de la morbilidad. Esto indica que, en nuestro hospital, no se debe utilizar dicha escala de riesgo para predecir complicaciones graves. No obstante, otros autores²² sí han demostrado el valor de esta escala para predecir morbilidad, duración de la estadía hospitalaria y costos, al mostrar áreas bajo la curva por encima de 0,70. Andrade et al.²³, en el Instituto de Corazón de Pernambuco, encontraron áreas bajo la curva superiores a 0,75 en todos los casos, para predecir complicaciones graves y muerte, al utilizar como base al Euroscore.

Conclusiones

El Euroscore fue confiable para predecir mortalidad precoz en los pacientes a los que se les realizó cirugía de sustitución valvular mitral en nuestro Hospital, pero no predijo la aparición precoz de morbilidad que pusiera en peligro la vida del paciente.

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Recibido: 15 de diciembre de 2012
Aceptado: 20 de enero de 2013

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