CorSalud 2013 Abr-Jun;5(2):221-225

CARTA AL EDITOR

DISLIPIDEMIA EN EL SÍNDROME DE PREECLAMPSIA

Dyslipidemia in preeclampsia syndrome

Dr. Pedro E. Miguel Soca, Dra. Leticia Salinas Ojeda y Lic. Isell Corella del Toro
______________

Departamento de Ciencias Fisiológicas. Universidad de Ciencias Médicas de Holguín. Holguín, Cuba.

Correspondencia: PE Miguel Soca. Ave Lenin N° 4, esquina a Aguilera, Holguín 80500, Cuba. Correo electrónico: soca@ucm.hlg.sld.cu

Palabras clave: Preeclampsia, Dislipidemia, Factores de riesgo, Embarazo

Key words: Preeclampsia, Dislipidemia, Risk factors, Pregnancy

Señor editor:

Hemos leído el interesante trabajo de Herrera-Villalobos et al.¹ quienes demostraron que la dislipidemia es un factor de riesgo de preeclampsia. La investigación de corte transversal en 50 mujeres embarazadas, tiene como limitante, que no describe el diseño muestral en su conjunto: método de muestreo, criterios de inclusión/exclusión y universo de partida.
Del total de pacientes, el 76 % presentaba sobrepeso u obesidad, lo que puede estar relacionado con los resultados obtenidos. La obesidad central, reflejada por la circunferencia abdominal, es un indicador confiable y no costoso de aterosclerosis, riesgo cardiovascular y síndrome metabólico^2-3. Esta grasa visceral es resistente a la insulina, lo que provoca un aumento del flujo de ácidos grasos al hígado por vía portal con dos consecuencias inmediatas: se produce esteatosis hepática por incremento de la síntesis de triglicéridos y aumenta la formación de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, por sus siglas en inglés), lo que incrementa las concentraciones sanguíneas de triglicéridos⁴.
La hipertrigliceridemia se favorece también por una baja actividad de la lipasa de lipoproteína, enzima endotelial dependiente de la insulina, que elimina, de la circulación, a los quilomicrones (transportadores de los triglicéridos de la dieta) y a las VLDL, y cuya actividad se encuentra baja en pacientes con resistencia a la insulina⁵.
La hipertrigliceridemia repercute en el patrón de lipoproteínas al incrementar la actividad de la proteína transferidora de ésteres de colesterol, enzima que transfiere triglicéridos desde las VLDL hasta las lipoproteínas de alta densidad (HDL, por sus siglas en inglés) y ésteres de colesterol en sentido contrario, lo que provoca que las HDL se enriquezcan en triglicéridos y las VLDL en colesterol. Estas últimas son más aterógenas y tienden a formar lipoproteínas de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés), pequeñas y densas, y que son también más peligrosas por su tendencia a infiltrar la íntima de las paredes arteriales, a sufrir oxidación y a ser eliminadas por mecanismos de receptores de desecho de los macrófagos, y no por los mecanismos normales de eliminación a través de los receptores de LDL⁶.
Por su parte, las HDL con gran contenido de triglicéridos son eliminadas con mayor facilidad por la lipasa hepática, lo que reduce sus concentraciones plasmáticas y provoca un aumento del riesgo de aterosclerosis. El principal efecto cardioprotector de de estas lipoproteínas radica en el transporte inverso de colesterol, pues trasladan al hígado el exceso de colesterol desde los tejidos y paredes arteriales, lo que facilita su excreción biliar y explica el mayor riesgo cardiovascular de los pacientes con concentraciones bajas de HDL en sangre^5,7. Sin embargo, en la investigación analizada¹, no hubo diferencias significativas entre los valores medios de HDL entre las mujeres normotensas y las pacientes con preeclampsia, lo que pudiera deberse a otros factores no contemplados en el estudio y a que las pacientes eran jóvenes en edad fértil.
El incremento de las cifras de presión arterial se explica por el papel del ácido úrico y del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAS)⁸. Aunque la elevación del ácido úrico se considera secundaria a la obesidad y el estrés, algunos estudios sugieren que este compuesto puede tener un papel causal porque el bloqueo de la enzima uricasa en animales hiperuricémicos desarrolla hipertensión arterial (HTA). Un mecanismo que desarrolla esta enfermedad en ratas hiperuricémicas es la estimulación del RAS y la disminución de la síntesis endotelial del óxido nítrico⁸. Además de su potente acción vasoconstrictora, la angiotensina II incrementa la resistencia vascular sistémica a través de la estimulación del sistema nervioso simpático y aumenta el volumen de sangre por retención de sal y agua, secundaria a la producción de aldosterona y de la estimulación de la hormona antidiurética.
La angiotensina II también tiene un efecto proaterogénico al dañar el endotelio vascular, incrementar el estrés oxidativo, favorecer la proliferación endotelial de las células musculares lisas y de los monocitos, activar las plaquetas e inhibir la fibrinólisis, además de incrementar la resistencia a la insulina por acción directa sobre sus receptores⁸.
Los factores maternos implicados en la HTA del embarazo son bien descritos por Herrera-Villalobos et al.¹, estos autores se refieren al índice aterogénico como la relación colesterol total/HDL-colesterol, cuya elevación ≥ 4 incrementa el riesgo de aterosclerosis y de enfermedad coronaria; sin embargo otros autores describen otros índices como la relación LDL-colesterol/HDL-colesterol y triglicéridos/HDL-colesterol, también útiles en la valoración del riesgo cardiovascular⁹.

Referencias bibliográficas

1. Herrera-Villalobos JE, Sil Jaimes PA, Pinal González FM, Garduño Alanís A, Santamaría Benhumea AM, Rueda Villalpando JP. Índice aterogénico como factor de riesgo para el síndrome de preeclampsia. CorSalud [Internet]. 2012 [citado 11 Dic 2012];4(4):[aprox. 5 p.]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/cors/pdf/2012/v4n4a12/es/iaterogenico.pdf

2. Castellanos González M, Benet Rodríguez M, Morejón Giraldoni AF, Colls Cañizares Y. Obesidad abdominal, parámetro antropométrico predictivo de alteraciones del metabolismo. Finlay [Internet]. 2011 [citado 10 Dic 2012];1(2):[aprox. 8 p.]. Disponible en: http://www.revfinlay.sld.cu/index.php/finlay/issue/view/7/showToc

3. Tarragó Amaya E, Miguel Soca PE, Cruz Lage LA, Santiesteban Lozano Y. Factores de riesgo y prevención de la cardiopatía isquémica. Correo Científico Médico [Internet]. 2012 [citado 10 Dic. 2012];16(2):[aprox. 16 p.]. Disponible en: http://www.revcocmed.sld.cu/index.php/cocmed/article/view/505/69

4. Miguel Soca PE. Evaluación de la resistencia a la insulina. Aten Primaria. 2010;42:489-90.

5. Miguel Soca PE, Ortigoza Garcell RI. Riesgo cardiovascular en el síndrome metabólico. Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc [Internet]. 2012 [citado 12 Dic 2012];18(1):[aprox. 2 p.]. Disponible en: http://www.revcardiologia.sld.cu/index.php/revcardiologia/article/view/204/228

6. Terán-García M, Després JP, Tremblay A, Bouchard C. Effects of cholesterol ester transfer protein (CETP) gene on adiposity in response to long-term overfeeding. Atherosclerosis. 2008;196(1):455-60.

7. Miguel Soca PE. El síndrome metabólico: un alto riesgo para individuos sedentarios. Acimed [Internet]. 2009 [citado 11 Dic 2012];20(1):[aprox. 8 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/aci/v20n2/aci07809.pdf

8. Miguel Soca PE. La hipertensión arterial en el síndrome metabólico. Hipertensión. 2010; 27(4):175-6.

9. Santiago Martínez Y, Miguel Soca PE, Ricardo Santiago A, Marrero Hidalgo MM, Peña Pérez I. Caracterización de niños y adolescentes obesos con síndrome metabólico. Rev Cubana Pediatr [Internet]. 2012 [citado 9 Dic 2012];84(1):[aprox. 8 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/ped/v84n1/ped02112.pdf

Respuesta:

Agradecemos el interés mostrado por Miguel Soca y colaboradores en su carta referida a nuestro artículo, que nos motivó a emitir algunos comentarios.
El estudio fue transversal, realizado en dos hospitales de alta especialidad, el diseño muestral fue no probabilístico, secuencial por oportunidad y conveniencia, y a las pacientes se les realizó entrevista con seguimiento para el análisis de identificación de factores de riesgo y su relación con la preeclampsia. Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: primigesta o multigesta, con edad entre 14 y 39 años, en el tercer trimestre de un embarazo normoevolutivo; y de exclusión: antecedente de tabaquismo, enfermedad concomitante (como diabetes mellitus, intolerancia a carbohidratos, hipertensión arterial crónica, enfermedad tiroidea, cardiopatías, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, lupus eritematoso sistémico, nefropatías, diabetes gestacional, obesidad mórbida), pacientes en trabajo de parto o puerperio inmediato fisiológico o quirúrgico, y pacientes que al momento de su ingreso tuvieran tratamiento con esteroides (esquema de madurez pulmonar fetal, con diagnóstico complementario de ruptura prematura de membranas). Los criterios de eliminación fueron: no contar con el expediente clínico completo para la realización del estudio, diagnóstico de diabetes gestacional durante el transcurso del estudio, presentar hipertensión arterial, diabetes o enfermedades concomitantes durante el puerperio inmediato, y no tener firmada la carta de consentimiento informado.
Existen diferentes matices en la presentación clínica y bioquímica de pacientes con síndrome de preeclampsia, lo que ha llevado a ampliar la investigación en diversos factores de riesgo, en este caso el índice aterogénico, determinado en nuestro estudio como la relación entre el colesterol total y el de las lipoproteínas de alta densidad (cHDL, por sus siglas en inglés) es, según Acevedo et al.¹, la ecuación que tiene mayor correlación para la valoración del riesgo cardiovascular.
Se sabe que la obesidad central, reflejada en la circunferencia abdominal, es un indicador confiable de aterosclerosis, riesgo cardiovascular y síndrome metabólico; sin embargo, aunque es un marcador útil que se asocia con el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, en el caso de la mujer embarazada no es aplicable, además el índice de masa corporal (IMC) no es el mejor indicador de obesidad asociada a resistencia a la insulina y riesgo cardiovascular en este tipo de pacientes, lo que explica las diferencias encontradas en el IMC en las mujeres que desarrollan hipertensión en el embarazo y las gestantes normotensas². Por otro lado, a pesar de que el IMC influye en la elevación de los lípidos, en nuestro estudio se decidió no realizar el análisis estadístico que comparara el grupo de normotensas con el de preeclampsia de acuerdo al IMC, pues ambos grupos están compuestos por embarazadas con sobrepeso u obesidad y probablemente los resultados no serían modificados, además también podría haber influido el reducido tamaño muestral.
Toda paciente embarazada presenta cierto grado de resistencia a la insulina; sin embargo, no todas desarrollan complicaciones por esta causa, existen estudios con puntos de corte asociados a la preeclampsia y resistencia a la insulina ≥ 2, y con el uso del índice de HOMA (siglas en inglés de homeostasis model assessment) ≥ 2 ó 3, para identificar el grado de asociación entre la resistencia a la insulina y la preeclampsia^3,4.
Como potenciales mecanismos aterogénicos en la resistencia a la insulina se consideran⁵:

EFECTOS DIRECTOS

• Aumento de la matriz vascular

• Proliferación y migración de músculo liso

• Aumento en la actividad del receptor de las lipoproteínas de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés) en las células musculares lisas arteriales y macrófagos.

EFECTOS INDIRECTOS: Síndrome Metabólico

• Aumento de la presión arterial

• Dislipidemia aterogénica

• Disminución de cHDL

• Aumento de triglicéridos

• LDL pequeñas y densas

• Hipertrigliceridemia posprandial

• Intolerancia a la glucosa

• Obesidad central

• Estado procoagulante

ASOCIACIÓN NO CAUSAL:

• Consecuencia de enfermedad vascular y disfunción endotelial

• Coincidencia de obesidad

La causa de la hipertensión inducida por el embarazo no ha sido determinada por completo y se han sugerido múltiples mecanismos para explicar el proceso que conlleva a su desarrollo. La disfunción endotelial se considera una característica en la fisiopatología de la hipertensión inducida por el embarazo, y el síndrome de resistencia a la insulina ha sido señalado como uno de los factores promotores de esta alteración. La hiperinsulinemia promueve la liberación de ácidos grasos libres por parte del adipocito y su posterior trasformación a LDL oxidada, lo que favorece el incremento del estrés oxidativo, el cual se relaciona con la inactivación del óxido nítrico y la disfunción endotelial. Así mismo, el tejido adiposo visceral responde a la liberación de una serie de citoquinas proinflamatorias, como es el caso del factor de necrosis tumoral alfa y la interleucina-6, las que favorecen a su vez la disfunción endotelial. Se ha demostrado que las pacientes con preeclampsia presentan mayores concentraciones de estas citoquinas y proteína C reactiva, marcadores que también se han descrito en pacientes con enfermedades cardiovasculares relacionadas con la resistencia a la insulina¹.
En el embarazo normal hay un aumento de los niveles de colesterol, triglicéridos y ácidos grasos libres. Las características anormales de los lípidos en la resistencia a la insulina están acentuadas en mujeres con preeclampsia o con antecedentes de esta, o hipertensión gestacional. Estas anormalidades incluyen niveles plasmáticos altos de triglicéridos, ácidos grasos libres, y niveles séricos más bajos de cHDL; sin embargo, en nuestro estudio no se observó una diferencia estadísticamente significativa de estos últimos valores debido probablemente al tamaño de la muestra estudiada. Algunos estudios sugieren que estos niveles más altos de colesterol se encuentran antes o en el primer trimestre del embarazo y son predictores del desarrollo de preeclampsia. Estudios similares^6,7 informan niveles más altos de colesterol en la etapa temprana del tercer trimestre del embarazo, en mujeres que posteriormente se diagnostican con preeclampsia o hipertensión gestacional, en comparación con las embarazadas normotensas. También se han observado niveles altos de triglicéridos y de ácidos grasos libres⁶, y se ha demostrado un incremento del riesgo cardiovascular^7,8.
Tradicionalmente entendemos que la función principal del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) es la regulación de la secreción de aldosterona, la vasoconstricción y la retención de sodio y agua. Este concepto nos ayuda a entender el control, de la presión arterial de manera lineal, es decir la producción de renina-agiotensina ocasiona una elevación de la presión arterial; sin embargo, el embarazo es una excepción a esta regla. En la gestación normal el gasto cardíaco se incrementa de manera muy temprana a las 5-6 semanas, y aumenta en un 20 %, con una caída secundaria de la osmolaridad plasmática y de las resistencias vasculares sistémicas y un incremento en la actividad del SRAA, para la retención de agua y sodio con el consecuente incremento del volumen circulante. Según Hernández Pacheco⁹, desde 1975 Ronald W estudió el SRAA en el embarazo, y concluyó que existe un aumento de los tres componentes de este sistema en el embarazo normal, que se mantienen altos durante los tres trimestres; para 1995, Phyllis August continuó estos estudios y demostró el aumento de los niveles de renina en el embarazo normoevolutivo. Al Kadi et al.¹⁰, en 2005, realizaron un estudio donde midieron la actividad de renina y angiotensinógeno en etapas tempranas del embarazo; así como en la fase folicular previa a la gestación, donde confirmaron la elevación de la actividad del SRAA de manera muy temprana, dato interesante que confirma que existe una elevación en la actividad del SRAA como una prolongación de la fase lútea del ciclo menstrual. Y en ese mismo estudio encontraron niveles altos de renina y angiotensinógeno hasta la semana 36 del embarazo. ¿Cómo se interpreta esta discordancia?, entonces ¿por qué las mujeres embarazadas no son hipertensas?
La respuesta es la presencia de la angiotensina (1-7), sus principales funciones incluyen la activación de mecanismos que generan vasodilatación periférica y efectos antitróficos, amplifica los efectos vasodilatadores de la bradicinina, reduce la liberación de norepinefrina y activa el sistema vasodilatador del óxido nítrico – GMP cíclico, además de estimular el sistema de prostaciclinas-bradicinina-óxido nítrico. La enzima conversora de angiotensina-2 (ECA-2) parece ser el punto de divergencia entre las funciones vasodilatadoras de la angiotensina (1-7) y vasoconstrictoras de la angiotensina II. Las concentraciones de ECA-1 y ECA-2 dictan las funciones vasodilatadora o vasoconstrictora del SRAA, y la ECA-2 parece tener mayor habilidad para la conversión de angiotensina II a angiotensina (1-7)^9,10.
De esta manera, actualmente entendemos que la activación del SRAA, ocurre de manera temprana en el embarazo normal en respuesta a la adaptación hemodinámica; sin embargo, la poca respuesta vascular a los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II parece deberse al efecto contrarregulador de la producción de bradicinina, óxido nítrico y prostaciclinas, además de que el propio sistema tiene como mecanismo el de la angiotensina (1-7) para perpetuar la caída de las resistencias vasculares sistémicas durante todo el embarazo⁹.
Se agradece el enriquecimiento del artículo, y la apertura a nuevas ramas de la investigación en el síndrome de preeclampsia, así como la invitación al trabajo en equipo, ya que continuamos con esta línea de investigación que nos ha permitido terminar un artículo de revisión de la literatura, donde podemos considerar que la preeclampsia es un síndrome metabólico del embarazo.

Referencias bibliográficas

1. Acevedo M, Krämer V, Tagle R, Corbalán R, Arnaíz P, Berríos X, et al. Relación colesterol total a HDL y colesterol no HDL: los mejores indicadores lipídicos de aumento de grosor de la íntima media carotídea. Rev Med Chile. 2012;140(8):969-76.

2. Sierra-Laguado J, García RG, Celedon J, Pradilla LP, López-Jaramillo P. Determinación del índice de resistencia a la insulina mediante HOMA y su relación con el riesgo de hipertensión inducida por el embarazo. Rev Col Cardiol. 2006;12(7):459-65.

3. Girouard J, Giguere Y, Moutquin JM, Forest JC. Previous hypertensive disease of pregnancy is associated with alterations of markers of insulin resistance. Hipertensión. 2007;49(5):1056-62.

4. Herrera Villalobos JE, Sil Jaimes PA, Pinal González FM, Garduño Alanís A, Santamaría Benhumea AM, Rueda Villalpando JP. Asociación del índice de HOMA en hipertensión inducida por el embarazo. Rev Esc Med. 2012;26(2):2-6.

5. Palomer X, Pérez A, Blanco-Vaca F. Adiponectina: un nuevo nexo entre obesidad, resistencia a la insulina y enfermedad cardiovascular. Med Clin (Barc). 2005;124(10):388-95.

6. Solomon CG, Seely EW. Hypertension in pregnancy: A manifestation of the insulin resistance Syndrome? Hypertension. 2001;37(2):232-9.

7. Lampinem KH, Rönnback M, Groop PH, Kaaja RJ. A relationship between insulin sensitivity and vasodilation in women with a history of preeclamptic pregnancy. Hypertension. 2008;52(2):394-401.

8. Palomer X, Pérez A, Blanco-Vaca F. Adiponectina: Un nuevo nexo entre la obesidad, resistencia a la insulin y enfermedad cardiovascular. Med Clin (Barc). 2005;124(10):388-95.

9. Hernández Pacheco JA, Estrada Altamirano A. Diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión en el embarazo. 1ra ed.. México: Prado; 2009.

10. Al Kadi H, Nasrat H, Broughton Pipkin F. A prospective, longitudinal study of the renin-angiotensin system, prostacyclin and thromboxane in the first trimester of normal human pregnancy: association with birthweight. Hum Reprod. 2005;20(11):3157-62.

Dr. Javier E. Herrera Villalobos.
Unidad de Medicina Crítica en Obstetricia del Hospital Materno Infantil del Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Unidad de Investigación del Hospital Materno Perinatal "Mónica Pretelini Sáenz". Correo electrónico: je_herrera44@hotmail.com

Recibido: 13 de diciembre de 2012
Aceptado: 20 de enero de 2013

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