CorSalud 2013 Ene-Mar;5(1):1-5

Dra. Margarita Dorantes Sánchez
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Servicio de Arritmias y Estimulación Cardíaca. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.

Correspondencia: M. Dorantes Sánchez. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Calle 17, N° 702. Plaza, CP 10400. La Habana, Cuba. Correo electrónico: dorantes@infomed.sld.cu

Palabras clave: Ablación por Catéter, Radiofrecuencia, Arritmias Cardíacas
Key words: Catheter Ablation, Radiofrequency, Cardiac Arrhythmias

A finales de los años ´80, sobrevino el peor de los tiempos para los fármacos antiarrítmicos, por problemas propios y por el surgimiento de la radiofrecuencia (curativa) y del cardioversor–desfibrilador automático implantable (salvador de vidas). Existió una revolución en la terapia de las arritmias cardíacas y se desarrollaron las opciones no farmacológicas, que fueron notablemente exitosas^1-4.
Hubo y aún hay, un vertiginoso crecimiento en todo el mundo de los laboratorios que practican el intervencionismo en la Arritmología: la ablación por radiofrecuencia (ARF) y el cardioversor–desfibrilador automático implantable. Lo cual se refleja en las numerosas publicaciones sobre estos temas^1-6.
Callans ha dicho: "Many of us began practicing electrophysiology before its interventional era, when this field was intensily intellectual but less successful at protecting patients from future harm". Así lo vivimos en Cuba desde la creación del laboratorio de electrofisiología clínica en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, en diciembre de 1984, hasta que se practicó la primera ARF en enero de 1996.
Las bases del intervencionismo en la Arritmología, hasta llegar a la ARF, fueron la electrofisiología experimental, la electrocardiografía y la electrofisiología clínica; de la arritmología clásica se pasó a la intervencionista, luego la diagnóstica se transformó en terapéutica. La estimulación eléctrica programada del corazón, la cirugía y la fulguración con corriente directa, fueron los cimientos para el desarrollo del nuevo procedimiento. Todo esto sucedió también en nuestro país y cambió drásticamente la función del laboratorio clínico, de lo diagnóstico y artístico, a lo terapéutico. De 1967, año en que surgió la electrofisiología clínica en el mundo, se transitó a la electrofisiología terapéutica, en 1987, con la aparición de la radiofrecuencia (RF). Existe una absoluta conexión en ambos sentidos: el entendimiento de los sustratos arrítmicos y su ablación, no puede haber divorcio entre la electrofisiología clínica y la electrotecnología, que se enriquecen mutuamente^1-4,7.
En esta subespecialidad naciente, se produjeron rápidos cambios que la llevaron a convertirse en una gran subespecialidad, que también se enfrentó desde entonces y hasta hoy a grandes retos.
Dijo Zipes que: "No other cardiovascular subspeciality has undergone a more radical transformation than the study and treatment of cardiac arrhythmias". Y que "…thanks to advances in radiofrequency catheter ablation it is the only subspeciality that can claim the ability to actually cure a patient of disease"². Esto da idea de la trascendencia de la RF.
El objetivo de la ablación es curar las arritmias mediante la destrucción de pequeñas áreas de tejido miocárdico o de conducción, las cuales son críticas para el inicio y el mantenimiento de una arritmia cardíaca. Este procedimiento origina lesiones bien demarcadas, progresivas, y destruye intencionalmente el tejido arritmogénico en el miocardio, las conexiones aurículo–ventriculares o ciertas partes del sistema especializado de conducción. Tiene el objetivo de curar o controlar arritmias. Es una opción terapéutica segura, altamente efectiva, no requiere de anestesia, no crea barotrauma y su lesión hística es muy focal^1-4,8.
La RF causa disipación de energía térmica a través del miocardio vecino desde el extremo del catéter, y la hipertermia producida suprime la arritmia y crea áreas de inexcitabilidad celular y de bloqueo de la conducción. Su naturaleza precisa y dirigida y el mapeo detallado, unen aspectos estructurales y funcionales de la arritmogénesis, y permiten entender mejor estos mecanismos. Se trata de crear una lesión focal con bordes discretos, suficientemente grande para incorporar el blanco pero suficientemente pequeña para minimizar el daño colateral, en eso se basó la ARF: lesiones precisas, pequeñas (de 4 a 7 mm de diámetro y 5 de profundidad), selectivas, y dirigidas, por lo que se requiere de un mapeo detallado. Sus efectos son superiores frente a los más difusos de la cirugía (a la cual virtualmente eliminó) y a los no específicos de los fármacos antiarrítmicos. La investigación y la educación no se eclipsaron, sino que fueron enriquecidas por la RF^1-4,8.
Para cualquier arritmia hay una región anatómica crítica de generación anormal del impulso o de su propagación, requeridas para que se sostenga clínicamente. Si ese sustrato se altera de manera irreversible o se destruye, la arritmia no ocurrirá espontáneamente ni se provocará.
La RF ha permitido, entre otras cosas: un mayor entendimiento de los mecanismos arritmogénicos, con los cambios progresivos que ocurren al destruir un sustrato; la elaboración de nuevas clasificaciones para localizar las vías accesorias y el reconocimiento de las vías múltiples, dormidas, arborizadas, vecinas, oblicuas, decrementales, inaccesibles, con selectividad anterógrada y retrógrada, y con mala función del sistema normal de conducción; asimismo, la presencia de varias vías rápidas y lentas en la taquicardia por reentrada intranodal^9-11.
El crecimiento fue vertiginoso en todo el mundo y los laboratorios que practican las ablaciones más complejas (fibrilación auricular y otras todavía no realizables en Cuba), se desarrollaron con rapidez. Las publicaciones igualmente se multiplicaron. Hoy se tratan por RF casi todas las arritmias: taquicardia por reentrada intranodal, vías accesorias, taquicardia y flutter auriculares, taquicardia ventricular (en sujetos con cardiopatía estructural o sin ella), extrasístoles, y fibrilación auricular.
La ARF puede intervenir sobre el sustrato (vía lenta de la taquicardia por reentrada intranodal, vía accesoria, entre otras), sobre el disparador (la extrasístole ventricular en la fibrilación ventricular), sobre el sustrato y el modulador (fibrilación auricular por vía accesoria). Sobre el elemento que inicia la arritmia o sobre el que la sostiene, y que no siempre es el mismo (extrasístoles de venas pulmonares, reentradas, focos de Purkinje).
Se han efectuado innovaciones en: los catéteres (irrigados, deflectables), la energía (ultrasonido, láser, crioablación), la anatomía fluoroscópica, y los mapeos refinados (fluoroscópicos y no)^1-4,7,12,13.
A veces la RF se combina con otros procedimientos intervencionistas: marcapaso y ablación, cardioversor–desfibrilador automático implantable y ablación.
Se crearon importantes registros internacionales, tales como: el Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS), el de la Heart Rhythm Society y el de la NASPE (North American Society of Pacing and Electrophysiology)^5,6.
Entonces se planteó el peligro de que la electrofisiología se transformara en electrotecnología y el electrofisiólogo en "ablacionista", pero ello en general no ha sucedido, por el contrario, la ARF ha permitido entender muchos aspectos sobre los mecanismos fisiopatológicos de las arritmias y sus sustratos. Antes se diagnosticaban y trataban las arritmias, hoy se diagnostican y tratan los sustratos arritmogénicos.
Existen guías para orientar esta práctica pero es necesario atemperar el beneficio frente a los peligros, el juicio clínico para la decisión final y recordar que mecanismos arritmogénicos tan variados, deben tener opciones terapéuticas también variables.
Como en todos los procedimientos novedosos, al principio existió fantasía, euforia y entusiasmo, luego se tiende al equilibrio y al balance.
Se abordaron ablaciones cada vez más complejas, que requieren tiempos largos de ejecución. A veces es difícil disuadir de la práctica de la ARF a pacientes y a médicos, por los excelentes resultados del procedimiento y por lo que conocen por Internet; sin embargo, hay riesgos reales que habrá que considerar. En ocasiones la ARF no es opción de primera línea pero no siempre es la última posibilidad, habrá que tomar en cuenta de qué ablación se trata, en quién, y con qué enfermedades están asociadas. La gran lección será optimizar la selección de los pacientes; dice Klein: "We must ask ourselves not can we apply a tehnology but should we in a given individual"^14-16.
Si la ablación estuviera totalmente libre de riesgo, no se discutirían sus indicaciones. Algunos conflictos pueden ser: bloqueos aurículo–ventriculares de diversos grados, accidente cerebrovascular, disección de arterias coronarias, embolismo pulmonar, taponamiento cardíaco, daño valvular, infarto miocárdico, espasmo coronario, neumotórax, perforación de seno coronario, laceración de arteria femoral, derrame pericárdico, hematoma, hipotensión, derrame pleural o pericárdico, reacción vasovagal, fiebre, depresión respiratoria, arritmias incesantes, aumento de la dispersión, anormalidades de la repolarización, proarritmia, y muerte. Son infrecuentes pero existen. Por otra parte, hay ablaciones fallidas y otras con circuitos, que recuperan su capacidad arritmogénica^17,18.
Josephson comenta que debe intentarse primero "Learning before you burn" antes que "Learning while burning", y en cuanto a la ablación de la fibrilación auricular, opina que existe pérdida del pensamiento crítico y que en ocasiones se tiene dependencia total de la tecnología sin entender sus limitaciones, se acepta lo publicado, con olvido del pro y el contra, y del peligro–costo–inefectividad de las terapias. Se viven tiempos de uso–abuso de la ARF en la fibrilación auricular, sin recordar que los resultados positivos son los más publicados, y menos las complicaciones y los fracasos. Los mecanismos de las arritmias difieren y no todas las fibrilaciones auriculares son lo mismo ni responden a iguales procedimientos: se intenta una cura universal y rápida, aunque ello no siempre es posible. Debe saberse qué y qué tanto se ablaciona en los variados tipos de fibrilación auricular; es necesario uniformar los seguimientos y los estudios estadísticos pues se obtienen buenos resultados con métodos variados. Por otra parte, recordar que esta arritmia es silente en el 75 % de los pacientes, que las lesiones de RF pueden ser excesivas y en el 20–40 % recurren en taquiarritmias auriculares. En ocasiones los sitios más tempranos de activación durante el mapeo son mal interpretados, las líneas adicionales pueden generar proarritmia y del 30-50 % de los casos deben someterse a un segundo procedimiento. Sin olvidar algunas complicaciones posibles: accidente cerebrovascular, parálisis del frénico, oclusión coronaria, perforación, fístula atrioesofágica, y muerte. Además, se trata de enfermedades progresivas. Algunas interpretaciones pueden ser erráticas en la ARF de la fibrilación: electrogramas fraccionados que pueden no requerirse para mantener la arritmia; conducción asincrónica y no por reentrada; y superposición de frentes de onda de activación en una estructura tridimensional. Es necesario saber cómo se inicia la arritmia, cómo se perpetúa, si se trata de un tipo persistente, crónico, permanente y si está indicada la ablación^13,14.
En cuanto a los síndromes arritmogénicos hereditarios, la ablación: no resulta útil en el síndrome de QT largo; no hay datos suficientes en el de QT corto; se practican algunas de arritmias asociadas y de focos disparadores de fibrilación ventricular en el síndrome de Brugada; puede disminuir la frecuencia de los eventos en la displasia arritmogénica del ventrículo derecho que continúan ocurriendo por tratarse de una enfermedad progresiva; se emplea en la destrucción de una vía accesoria en la miocardiopatía hipertrófica familiar; y no es de utilidad en la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica¹⁹. Habrá que esperar mejores resultados en la fibrilación auricular familiar.
Hay asuntos aun no resueltos y sujetos a grandes controversias, por ejemplo, si se realiza o no ablación en los portadores asintomáticos de vías accesorias y su real papel en la fibrilación auricular^20-23.
Epílogo: Mucho ha brindado la ARF y mucho puede esperarse aún de ella. Ha habido un tránsito de la electrofisiología diagnóstica a la terapéutica. Se aprende al "quemar" o, mejor, debe aprenderse antes de "quemar". La electrofisiología y la electrotecnología han de marchar aunadas. Como todo procedimiento tiene limitaciones y se impone conocer qué puede esperarse de ella y qué no, saber en quiénes sí y en quiénes no.

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