CorSalud 2014;6(Supl 1)
CONFERENCIA
ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DE LA MUERTE SÚBITA CARDIOVASCULAR
MSc. Dra. Halina Pérez Álvarez y MSc. Dra. Daisy Ferrer Marrero
______________
Instituto de Medicina Legal. La Habana, Cuba.
Correspondencia: H Pérez Álvarez. Instituto de Medicina Legal. Ave. Independencia s/n y Hernán Cortés. Plaza de la Revolución, CP 10400. La Habana, Cuba. Correo electrónico: halina@infomed.sld.cu
Versión impresa de la conferencia impartida en el marco del I Simposio Cubano de Muerte Súbita Cardiovascular celebrado en La Habana, Cuba, del 7-9 de noviembre de 2013.
Resumen
Introducción: La muerte ha sido y es el problema más grande del pensamiento de los hombres y, si ocurre de forma súbita, entonces trae dudas sobre su posible causa lo que ha llevado a que se defina de diferentes formas, según sea el enfoque de un médico de asistencia, de un patólogo o de un médico forense. Objetivo: Analizar las diferentes definiciones de muerte súbita desde el punto de vista de la Patología y la Medicina Legal, y exponer la metodología o aspectos médico-legales que se tienen en cuenta para la peritación médico-legal de una posible muerte súbita. Método: Se realizó un análisis documental a partir de las definiciones expuestas por diversos autores y las experiencias previas derivadas del trabajo de las autoras. Resultados: No existe un consenso entre las diferentes definiciones y el enfoque que se le da al tipo de muerte o a la forma de morir, entre las diferentes especialidades. Conclusiones: Se puede considerar que se está en presencia de una muerte súbita cardiovascular cuando ésta sea de «causa natural y de origen cardiovascular», se trate de un individuo «sano o aparentemente sano» y se haya producido en un «período corto de tiempo» (inicio de los síntomas hasta 6 horas antes del fallecimiento).
Palabras clave: Muerte, Muerte súbita cardiovascular, Muerte sospechosa de criminalidad, Medicina legal
Medical-legal aspects of sudden cardiac death
Abstract
Introduction: Death has been and is the biggest concern of men and, if it occurs suddenly, then it casts doubts about its possible cause which has led to define it in different forms, depending on the focus of an attending physician, a pathologist or a medical examiner. Objective: To analyze the different definitions of sudden death from the point of view of Forensic Medicine and Pathology, and present the methodology or medical-legal aspects taken into account for the medical-legal report of a possible sudden death.Method: A documentary analysis from the definitions given by various authors and previous experiences from the authors´ work was conducted. Results: There is no consensus among the different specialties about the different definitions and focus given to the type of death or manner of death. Conclusions: Sudden cardiac death occurs when it is «natural and has a cardiovascular origin», whether it affects a «healthy or apparently healthy» individual in a «short period of time» (onset of symptoms up to 6 hours before death).
Key words: Death, Sudden cardiac death, Suspicious death, Forensic Medicine
Introducción
La muerte ha sido y es el problema más grande del pensamiento de los hombres. Si, además, la muerte se presenta de forma súbita, suele traer consigo la duda de cuál es su causa y muchas veces se convierte en sospechosa, por lo que cobra entonces mayor importancia el trabajo médico-legal, ya que se impone determinar la verdadera causa de la muerte y sus circunstancias para definir si ha sido una muerte natural o una muerte violenta; porque de ser de este último modo, el enfoque y el trabajo sería completamente diferente, lo que involucra entonces la actuación de las autoridades competentes.
Si partimos del concepto de Medicina Legal que expresa que esta es "la aplicación de los conocimientos médicos y sus ciencias auxiliares a la investigación, interpretación y desenvolvimiento de la justicia social"; y de sus funciones, como la de auxiliar a la administración de justicia, entre otros aspectos en cuanto a las causas y circunstancias de la muerte con la realización de la necropsia médico legal1; y si nos remitimos a que las diferentes definiciones de muerte súbita (MS) estudiadas coinciden, en que se trata de una muerte natural, nos preguntaríamos ¿por qué se involucra a la Medicina Legal en este tipo de muerte? Se trata, indudablemente, de una situación problemática que es reflejada en la propia Resolución N° 9 del año 1992, del Ministro de Salud Pública, y en los textos básicos de Medicina Legal, que abordan el tema de la muerte sospechosa de criminalidad.
El objetivo de este trabajo ha sido analizar las diferentes definiciones de MS, desde el punto de vista de la Anatomía Patológica y de la Medicina Legal, y exponer los criterios que se tienen en cuenta para la peritación médico-legal de una posible MS.
Método
Se realizó una revisión de las definiciones de MS cardiovascular (MSC), mediante métodos teóricos y análisis documental.
Se utilizó como método principal, el dialéctico materialista para realizar el análisis científico del problema y llegar a la esencia de los aspectos investigados sobre esta muerte, desde clásicos de la Patología y la Medicina Legal hasta nuestros días; al que se incorporaron las lecciones aprendidas del trabajo de las autoras en relación con estos casos, lo que nos permitió la realización de indagaciones teóricas.
Para estas investigaciones se utilizaron, en primer lugar, el análisis y la síntesis, la inducción y la deducción, y la concreción y la abstracción; no sólo en la simple descripción de los hechos vinculados al objeto de investigación durante el proceso de realización de la fundamentación teórica, sino también en su análisis crítico, al explicarlos las autoras a partir de la lógica de su desarrollo; ya que lo lógico es lo histórico mismo, despojado de su forma concreta y representado en forma teórica en tanto lo histórico es lo lógico mismo, pero revestido en forma concreta de desarrollo histórico.
Se procedió al análisis y la síntesis de la bibliografía correspondiente a este tema y la caracterización de cada uno de sus elementos; se empleó la abstracción y la generalización de los resultados obtenidos en el desarrollo del trabajo; el método histórico-lógico permitió conocer los antecedentes del síndrome y, sobre su base, realizar algunas consideraciones.
Dentro de los métodos empíricos se realizó el análisis documental, que facilitó el estudio de la información a partir de la búsqueda realizada, con los descriptores empleados dirigidos al abordaje y conducción de los aspectos médico legales de la MSC.
Resultados
Las definiciones
La definición de MS emitida por la Organización Mundial de la Salud la establece como: "la muerte natural que ocurre dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas, en una persona aparentemente sana o en un enfermo del cual no se espera que fallezca en este lapso de tiempo"2.
Pedro y Nunes, en 1968, expresaron que se trata de: "en el sentido médico legal de la expresión, los casos en que la muerte haya sido inesperada, imprevista, de cualquier modo sospechosa, independientemente de haber sobrevenido, o no, muy rápidamente después de la aparición de los síntomas alarmantes"3.
En tanto, según Vargas Alvarado4, Tourdes define que: "muerte súbita es el súbito o rápido, imprevisto, paralizarse de la vida por causas internas o patológicas, fuera de toda acción mecánica o tóxica, en un sujeto hasta entonces en aparente buena salud o cuyo estado de enfermedad no permitía prever su desenlace fatal". Este mismo autor4 planteó que es: "la que ocurre instantáneamente en una persona sin manifestaciones previas de enfermedad o de padecimiento, que permita entrever peligro para su vida".
Junto a las definiciones, algunas de las cuales hemos presentado, se encuentran los elementos que, algunos autores consideran, la caracterizan. Ferrer Marrero5 propone, para la MS en general, que es: "aquella muerte natural que se presenta en un sujeto sano o aparentemente sano, que transcurre en un período inferior a 6 horas desde la aparición de los síntomas, de presentarse estos, y que puede despertar sospechas de haber tenido, eventualmente, una causa violenta".
Su análisis
Es probable que los aspectos controversiales de la definición se sustenten, fundamentalmente, en el enfoque de su estudio por médicos de asistencia, patólogos y legistas.
En el caso de los enfoques médico-legal y anátomo-patológico baste señalar que algunos autores consideran, en sentido general, que los fallecidos de forma súbita representan aproximadamente entre el 10 y el 30 % de las muertes de causa natural y, en su gran mayoría, ha sido siempre un tema objeto de estudio médico-legal. Lo avala el hecho de que sólo aparece como capítulo en los textos de Medicina Forense y no en los de Anatomía Patológica.
He aquí uno de los primeros grandes dilemas, ya que se habla de que se trata de una muerte natural que a la vez es objeto de estudio de las Ciencias Forenses. Tal vez porque su carácter súbito, referido al corto tiempo de instalación, así como la ausencia de antecedentes de enfermedad, generan sospechas de criminalidad.
A ello se suma el tema de la muerte extrahospitalaria, la que muchos patólogos consideran que no es de su competencia, aun cuando otros reconocen que es tributaria de estudio, tanto por patólogos como por legistas.
También ha resultado controversial el hecho de si se trata de un sujeto sano o aparentemente sano, o ello se amplía a un sujeto enfermo que no se espera que fallezca al momento de ocurrir el desenlace fatal.
Elementos para su diagnóstico
En su diagnóstico, según Vargas Alvarado4, Borri precisa 3 elementos o caracteres:
La ausencia de toda acción violenta exterior.
La rapidez de la muerte.
El estado de salud o de apariencia de salud e, incluso, un estado de enfermedad que no amenaza la vida con un peligro actual.
Y Morales Martínez6 valora otros tres elementos que la caracterizan: que sea natural, inesperada y rápida.
La Escuela Cubana de Medicina Legal7 considera la MS de tres maneras diferentes:
Súbita pero no totalmente inesperada.
Presentarse intercurrentemente en enfermedades crónicas.
Súbita e inesperada en personas totalmente sanas que fallecen repentinamente sin presentar mayor sintomatología previa.
Adicionalmente, existen una serie de factores que deben tenerse en cuenta desde la óptica médico-legal, ante fallecidos por posible MS, como son: la edad, si ocurre en sujetos jóvenes; la posible causa, si no existen síntomas cardiovasculares; las circunstancias en que ocurre la muerte y el tiempo de instalación rápido, lo que lleva a la sospecha de criminalidad.
La suma de estos factores es lo que propicia que habitualmente se trabaje por médicos forenses a solicitud de la autoridad competente amparados en la Ley de Procedimiento Penal y la Resolución No. 9 de 1992 del Ministro de Salud Pública cuando se refiere a la muerte sospechosa de criminalidad8,9.
La investigación médico-legal de la muerte incluye antecedentes, necropsia y exámenes de laboratorio, y pueden encontrarse tres alteraciones fundamentales:
Morfológicas o bioquímicas que expliquen con suficiente certeza la muerte.
Morfológicas o bioquímicas capaces de explicar la muerte, pero no necesariamente ser su causa.
Inespecíficas que no explican ni pueden explicar per se la muerte y que se corresponden con las llamadas "autopsias negativas o blancas".
También deben tenerse en cuenta tres aspectos de las condiciones causales generales, como son10:
Factores accesorios: frecuencia, edad, sexo y clima.
Causas ocasionales inmediatas: frío, esfuerzos violentos, cólera, grandes emociones, embriaguez, digestión, coito.
Causas verdaderas o mediatas.
Estas causas verdaderas o mediatas pueden ser:
Afección muy grave, aguda o crónica, suficiente para explicar la muerte.
La anterior y otra reciente, sobreañadida, que explica claramente la muerte rápida.
Se encontraba sano, pero ha habido un episodio patológico suficiente para producir bruscamente la muerte.
Necropsia negativa o blanca.
Morales Martínez6 clasifica la MSC en:
MS coronaria o isquémica (> 95 %)
MS no coronaria
MUERTE SÚBITA CARDIOVASCULAR
En su estudio, de entrada, deben tenerse en cuenta los mismos aspectos que en la definición de MS, como concepto general, para evitar los aspectos controversiales y hacerla más coherente y viable; pero, al igual que la MS en general, esta muerte tiene importancia médico-legal, desde su definición.
Debiera entenderse como aquella muerte natural, en la que se determina un origen cardiovascular, una vez realizados los estudios correspondientes, que se presenta en un sujeto sano o aparentemente sano, que transcurre en un período inferior a 6 horas desde la aparición de los síntomas (cuando están presentes), y que puede, por la brevedad de su instalación, despertar sospechas de haber tenido, eventualmente, una causa violenta; y para otros muchos autores puede definirse como una muerte inesperada, de origen cardíaco, que surge sin síntomas previos o poco tiempo después de que estos aparezcan.
Esto destaca un elemento de importancia médico-legal, ya que de considerarse la última definición, se estaría hablando de una muerte repentina, la que desde el punto de vista médico-legal es aquélla que se presenta en un sujeto enfermo, cuyo desenlace fatal no es esperado.
Cualquier clasificación de MS que se emplee debe tener en cuenta que ella se produce por causas que dependen del corazón y causas que no dependen de este órgano; así tendríamos 2 grandes grupos clasificatorios, correspondientes a MS cardíaca y no cardíaca, esta última también denominada MS por otras causas.
Se menciona que diversos estudios practicados en varias partes del mundo, en los últimos 45 años, muestran que las enfermedades cardíacas representan entre un 40 a 80 % de las causas de MS, de ahí que sean más frecuentes los estudios que sitúan la incidencia entre 70 - 80 % de los casos; al considerar que las MSC son tan frecuentes como las que se derivan de las afecciones de todos los restantes sistemas juntos8.
Si se retoma nuevamente el tema de la controversia de la definición de MS extendida a la de MS de origen cardiovascular, podemos mencionar una definición realizada por los cardiólogos, referida por Pujol Robinat9, a partir de la cual la definen como aquella muerte natural, rápida e imprevista, cuya causa es una enfermedad cardíaca.
Como se puede apreciar en esta definición surgen situaciones controversiales similares a las ya planteadas. Observen que no se precisa la posible existencia de sospecha de criminalidad y tampoco se aborda el aspecto relativo al estado de salud previo del que resulta fallecido, elementos característicos en la gran mayoría de las definiciones sobre MS. Este es precisamente el hecho que condiciona que desde diferentes puntos de vista haya diferentes enfoques en relación con la definición de MS de origen cardiovascular.
La principal situación contradictoria, desde el punto de vista médico-legal, se encuentra en los propios elementos que la caracterizan; ya que ocurre en sujetos sanos, o aparentemente sanos, en un período corto de tiempo y, por ende, puede generar sospechas de criminalidad.
Otro elemento de interés está en el establecimiento de la secuencia de causas de muerte, y en el criterio y el dominio del tema de quien la certifica.
LA NECROPSIA MÉDICO-LEGAL
Se trata de la apertura de un cadáver, con el objeto de investigar la causa de la muerte y las circunstancias en que esta ocurrió; la información, que de ella se deriva, es aplicable para un propósito legal.
Esta necropsia, a diferencia de la clínica o anátomo-patológica, realiza un minucioso y sistemático estudio de las ropas o vestidos, así como del exterior e interior del cadáver, para ello se emplean las técnicas adecuadas en cada caso y apoyadas, cuando sea pertinente, por investigaciones histopatológicas, químico-toxicológicas, bacteriológicas, radiológicas y otras7.
Su práctica en fallecidos de MS en general, y cardiovascular, en particular, conduce a excluir los elementos de violencia, cuya sospecha motivan su realización a la vez que permite arribar a las causas de la muerte y su secuencia. Puede aparecer una causa única de muerte, o no aparecer, a pesar de haberse presentado con todos los elementos que la caracterizan, y certificarse las causas cardiovasculares que la provocan, como el infarto agudo de miocardio o la rotura de un aneurisma, por citar algunos ejemplos.
En la práctica cotidiana, no se realiza un adecuado diagnóstico por lo que debe profundizarse en la necesidad de sistematizar su estudio, desde los puntos de vista médico-legal y anátomo-patológico; lo que debe conducir a mejorar los registros de mortalidad por esta causa.
Conclusiones
En la MS, sea o no de causa cardiovascular, desde el punto de vista médico-legal, lo más importante es su aparición inesperada, en un individuo aparentemente sano. Es precisamente la necropsia médico-legal la que define si se trata de una MS propiamente dicha o no.
Se puede diagnosticar una MSC cuando la muerte:
Sea de causa natural y de origen cardiovascular,
Se trate de un individuo aparentemente sano y
Se haya producido en un período corto de tiempo (hasta 6 horas antes del fallecimiento).
Anexo
Se incluyen ejemplos que ilustran los planteamientos realizados y orientan la conducta a seguir en diferentes situaciones.
CASO N° 1
Sujeto aparentemente sano, de 23 años de edad, que es encontrado fallecido. La noche anterior ingirió bebidas alcohólicas y comió abundantemente.
Al acudir al lugar, el médico de asistencia puede optar por una de las siguientes acciones:
Avisar a las autoridades competentes y preservar el lugar, si lo considera una muerte sospechosa de criminalidad.
Coordinar con el hospital de base para realizar la autopsia clínica, si no encontró elementos de violencia o de sospecha de criminalidad.
Si acude el médico forense ante la solicitud de la autoridad competente, se realizaría la diligencia de levantamiento de cadáver y la necropsia médico-legal.
Resultados de la necropsia médico-legal
Estudio toxicológico positivo de haber ingerido bebidas alcohólicas.
Isquemia miocárdica aguda con ateromatosis leve de las arterias coronarias, diagnosticada macro y microscópicamente, de más de 8 horas de evolución.
Valoración de los resultados
Podría considerarse como una MS de origen cardiovascular.
CASO N° 2
Sujeto masculino, de 18 años de edad, su pareja siente que tiene un ronquido extraño y cuando va a verlo se percata que está fallecido, sin antecedentes patológicos conocidos.
Al acudir al lugar, el médico de asistencia tendría las mismas opciones que el caso anterior.
Resultados de la necropsia médico-legal
Ateromatosis de moderada a intensa de las arterias coronarias e isquemia miocárdica aguda, de 6 a 12 horas de evolución, confirmada histológicamente.
Valoración de los resultados
Podría considerarse como una MS de origen cardiovascular.
Referencias bibliográficas
Colectivo de autores. Lecciones de Medicina Legal. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1999; p. 71-3.
Organización Mundial de la Salud. Muerte cardíaca súbita. Informe de un Grupo Científico de la OMS. Serie de Informes Técnicos N° 726. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 1985.
Gisbert Calabuig, JA. Medicina Legal y Toxicología. 6ta. Ed. Barcelona: Masson, SA, 2005.
Vargas Alvarado E. Medicina Forense y Deontología Médica. México: Trillas, 2005.
Ferrer Marrero D, Ed. Un encuentro con la Patología Forense. Bolivia: Facultad de Derecho, UMSA, 2005.
Morales Martínez PE. Muerte Súbita de Origen Cardiovascular. En: Gutiérrez-Hoyos A, Etxeberria Gabilondo F, Eds. Segundo Curso de Patología Forense. Donostia-San Sebastián: Universidad del País Vasco, 2001; p. 207-21.
Lancís Sánchez F. Medicina Legal. La Habana: Editorial Ciencias Médicas y Editorial Pueblo y Educación, 1999.
de la Grandmaison GL, Durigon M. Sudden adult death: a medico-legal series of 77 cases between 1995 and 2000. Med Sci Law. 2002;42(3):225-32.
Pujol Robinat A, Puig Bausili L. Muerte súbita de origen cardíaco. Rev Esp Med Legal. 1992;XIX(70-71):87-101.
Álvarez de Toledo R. La muerte súbita desde el punto de vista médico forense. Barcelona: Salvat Editores SA, 1943.
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