CorSalud 2015 Abr-Jun;7(2):143-146
CASO CLÍNICO
SÍNDROME POSLESIÓN CARDÍACA. PERICARDITIS POSTRAUMÁTICA A PROPÓSITO DE UN CASO
Dra. Jara Gayán Ordás, Dr. Pablo Revilla Martí, Dra. Ana Martínez Labuena, Dr. Jose A. Linares Vicente, Dr. Franciso Roncalés García-Blanco
______________
Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa". Zaragoza, España
Correspondencia: J Gayán Ordás. Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa". Avda. San Juan Bosco 15. Zaragoza 50009. España. Correo electrónico: j.gayan.ordas@gmail.com
Resumen
La pericarditis postraumática se incluye dentro de los síndromes poslesión cardíaca. Este síndrome es un proceso inflamatorio que afecta al pericardio, la pleura, o ambos, secundario a un infarto de miocardio, a un traumatismo torácico o a una cirugía cardíaca. Las características clínicas incluyen el dolor torácico de perfil pericardítico, fiebre y elevación de los reactantes de fase aguda. Generalmente responde de manera satisfactoria al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos y corticoides, pero la falta de pruebas diagnósticas puede llevar a estudios innecesarios o tratamientos inadecuados con posibles efectos secundarios. Se presenta el caso de un hombre joven que evolucionó favorablemente tras la instauración del tratamiento apropiado.
Palabras clave: Pericarditis, Colchicina, Síndrome poslesión cardíaca
Post-cardiac injury syndrome. Post-traumatic pericarditis apropos of a case
Abstract
Post-traumatic pericarditis is included in post-cardiac injury syndromes. This syndrome is an inflammatory process that affects the pericardium, pleura, or both, and it is secondary to myocardial infarction, thoracic trauma or cardiac surgery. Clinical features include chest pain of pericardial origin, fever and elevated acute phase reactants. It usually responds satisfactorily to treatment with nonsteroidal antiinflammatory drugs and corticosteroids, but the lack of diagnostic tests can lead to unnecessary studies or inadequate treatment with possible side effects. The case of a young man who progressed favorably after initiating appropriate treatment is presented.
Key words: Aortic coarctation, Doppler echocardiography, Tomography
Introducción
El síndrome poslesión cardíaca incluye tres afecciones distintas; la pericarditis postinfarto de miocardio, el síndrome pospericardiotomía y la pericarditis postraumática. La causa que provoca la lesión cardíaca es muy variable; desde la necrosis o la cirugía cardíaca, a menores –y a menudo desapercibidas– lesiones del pericardio, como consecuencia del intervencionismo coronario percutáneo, inserción de electrodos de estimulación o ablación con radiofrecuencia. Aunque no se conoce con seguridad, se postula que la patogenia de este síndrome es autoinmune, iniciada por la combinación del daño de las células mesoteliales pericárdicas y la presencia de sangre en el saco pericárdico1. Se cree que la agresión inicial estimula la liberación de antígenos cardíacos que lleva a la formación de anticuerpos. Como resultado se detectan inmunocomplejos en el pericardio, la pleura y los pulmones que se creen que son los responsables de la respuesta inflamatoria, vía activación del complemento, con las correspondientes manifestaciones clínicas2-3.
Caso clínico
Paciente de 32 años de edad, sexo masculino, fumador activo, sin otros antecedentes médicos de interés que acude a urgencias por presentar dolor torácico de características pericardíticas de 6 horas de evolución, sin clínica infecciosa en días previos. Se le realiza un electrocardiograma que muestra ritmo sinusal con leve supradesnivelación del segmento ST cóncava difusa (Figura), sin elevación de marcadores de necrosis miocárdica.
Figura. Electrocardiograma de 12 derivaciones. Elevación cóncava difusa de ST.
Ante la sospecha de pericarditis aguda se realiza un ecocardiograma transtorácico que muestra función sistólica conservada sin alteraciones segmentarias de la contractilidad, y ausencia de derrame pericárdico, por lo que se inicia tratamiento con ibuprofeno de forma ambulatoria.
Ante la ausencia de mejoría clínica y la evidencia de fiebre de hasta 38 °C y afectación del estado general, acude a urgencias de nuestro hospital donde se inicia antibioticoterapia empírica y se realiza radiografía de tórax, que muestra cardiomegalia no presente en estudios previos.
En la anamnesis destaca el antecedente de un traumatismo centrotorácico de alta energía dos meses antes, durante su actividad laboral, que no había sido consignado previamente, con equimosis a ese nivel, que se resolvió espontáneamente. Presentaba afectación del estado general con situación hemodinámica estable. Los análisis de sangre iniciales no detectan elevación de marcadores de necrosis cardíaca y destaca la presencia de una ligera leucocitosis junto con una velocidad de sedimentación globular elevada. Los estudios miocrobiológicos así como la determinación de anticuerpos fueron negativos.
Se repite el ecocardiograma transtorácico que muestra función sistólica conservada con pequeña cantidad de derrame pericárdico en saco posterior. Ante el diagnóstico de pericarditis postraumática se incrementa la dosis de antiinflamtorios no esteroideos, se asocia colchicina y se descarta, mediante tomografía computadorizada torácica, la presencia de colecciones intratorácicas. El paciente tuvo una evolución favorable lo que permitió el egreso hospitalario bajo tratamiento con colchicina e ibuprofeno.
Comentario
Las manifestaciones clínicas de los pacientes con el síndrome poslesión cardíaca son similares a las de los pacientes con pericarditis aguda. La mayoría presenta dolor torácico (>80 %), generalmente de perfil pericardítico, febrícula (>50-60 %), elevación de marcadores de inflamación (velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva), y derrame pericárdico (>80 %), el cual suele ser leve. La disnea está presente en el 50-60 % de los pacientes, el roce pericárdico en el 30-60 % y los cambios en el electrocardiograma, en el 20 % de ellos4. Este complementario es raramente normal (especialmente tras un infarto de miocardio o cirugía cardíaca) y suele reflejar la condición clínica subyacente. La elevación del segmento ST y la depresión del intervalo PR son signos distintivos de la pericarditis aguda pero los cambios clásicos en el electrocardiograma no suelen estar presentes en estos pacientes.
Se trata esencialmente de un diagnóstico de exclusión. Sin embargo, el síndrome poslesión cardíaca incluye una serie de características distintivas que llevan a su diagnóstico; la presencia de lesión previa sobre el pericardio o miocardio, el período de latencia entre la lesión pericárdica y la aparición de los síntomas (días a meses), la tendencia a la recurrencia, así como la presencia en ocasiones de derrame pleural e infiltrados pulmonares1.
El tratamiento se basa en el uso empírico de antiinflamatorios no esteroideos, mientras que el uso concomitante de colchicina, puede ser útil en la prevención de las recurrencias5. El empleo de corticosteriodes en dosis bajas es útil cuando los antiinflamatorios no esteroideos no son efectivos, están contraindicados o son mal tolerados6-7.
La colchicina reduce de forma significativa la incidencia del síndrome pospericardiotomía en pacientes sometidos a cirugía cardíaca5. En el estudio COPPS-28, el tratamiento con colchicina durante el mes posterior a la cirugía redujo de forma significativa la incidencia de este síndrome a los 12 meses, a expensas de una tasa significativa de efectos adversos, fundamentalmente gastrointestinales, hecho que no se evidenció en el estudio COPPS9. El tratamiento con colchicina en el síndrome poslesión cardíaca se presupone efectivo, aunque no hay información que lo corrobore.
Existen pocos datos publicados acerca del pronóstico del síndrome poslesión cardíaca que se considera generalmente benigno con una tasa de recurrencia de 10-15 %. Entre las posibles complicaciones se encuentra la constricción pericárdica, la que se estima en 2-5 % a los 72 meses, incidencia ligeramente superior si se compara con la pericarditis idiopática (1 %) e inferior a la incidencia en la pericarditis purulenta (20-30 %)10.
En nuestro caso, el paciente recibió tratamiento con ibuprofeno (2400 mg/d iniciales con descenso gradual de la dosis) y colchicina (0,5 mg/12h), durante un mes. Permanece asintomático tras 12 meses del suceso sin recurrencia de la clínica ni datos de constricción pericárdica en el ecocardiograma, evolución habitual de la pericarditis postraumática, una causa poco frecuente del síndrome poslesión cardíaca.
Referencias bibliográficas
Imazio M, Hoit BD. Post-cardiac injury syndromes. An emerging cause of pericardial diseases. Int J Cardiol. 2013;168:648-52.
Khan AH. The postcardiac injury syndromes. Clin Cardiol. 1992;15:67-72.
Erlich JF, Paz Z. Postpericardial injury syndrome: An autoimmune phenomenon. Clinic Rev Allergy Immunol. 2010;38:156-8.
Imazio M, Brucato A, Rovere ME, Gandino A, Cemin R, Ferrua S, et al. Contemporary features, risk factors, and prognosis of the post-pericardiotomy syndrome. Am J Cardiol. 2011;108:1183-7.
Imazio M, Brucato A, Markel G, Cemin R, Trinchero R, Spodick DH, et al. Meta-analysis of randomized trials focusing on prevention of the postpericardiotomy syndrome. Am J Cardiol. 2011;108:575-9.
Imazio M, Spodick DH, Brucato A, Trinchero R, Adler Y. Controversial issues in the management of pericardial diseases. Circulation. 2010;121:916-28.
Imazio M, Brucato A, Cumetti D, Brambilla G, Demichelis B, Ferro S, et al. Corticosteroids for recurrent pericarditis: high versus low doses – A nonrandomized observation. Circulation. 2008;118:667-71.
Imazio M, Brucato A, Ferrazzi P, Pullara A, Adler Y, Barosi A, et al. Colchicine for prevention of postpericardiotomy syndrome and postoperative atrial fibrillation: the COPPS-2 randomized clinical trial. JAMA. 2014;312:1016-23.
Imazio M, Trinchero R, Brucato A, Rovere ME, Gandino A, Cemin R, et al. COlchicine for the Prevention of the Post-pericardiotomy Syndrome (COPPS): A multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Heart J. 2010;31:2749-54.
Imazio M, Brucato A, Maestroni S, Cumetti B, Belli R, Trinchero R, et al. Risk of constrictive pericarditis after acute pericarditis. Circulation. 2011;124:1270-5.
Recibido: 13 de marzo de 2015
Aceptado: 07 de abril de 2015
Subir