CorSalud 2015 Abr-Jun;7(2):130-134
ARTÍCULO BREVE
EVALUACIÓN CLÍNICA TEMPRANA DEL TRATAMIENTO DE NEUMONÍAS Y BRONCONEUMONÍAS EN TERAPIA INTENSIVA CARDIOVASCULAR
Dr. MSc. Andrés M. Rodríguez Acostaa, Dr. MSc. Cándido S. Abilio Lucianob, Dr. Juan C. Cuellar Péreza
______________
Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Universitario "Celestino Hernández Robau". Villa Clara, Cuba.
Servicio de Terapia Intensiva. Clínica Multiperfil. Luanda, Angola.
Correspondencia: AM Rodríguez Acosta. Calle C N° 22, e/ 3ra. y 4ta. Reparto Virginia, CP 501200. Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
Correo electrónico: amario@hchr.vcl.sld.cu
Resumen
Introducción: Las infecciones nosocomiales son frecuentes. La neumonía nosocomial es la segunda más común entre este tipo de infecciones y es la primera en la Unidad de Terapia Intensiva, donde alcanza una incidencia de 10 a 20 %. Objetivo: Determinar el efecto de la evaluación clínica evolutiva desde 48 – 72 horas de iniciado el tratamiento antimicrobiano. Método: Se realizó una investigación descriptiva, prospectiva de corte longitudinal, en 57 pacientes (muestreo incidental) con diagnóstico de cardiopatía isquémica dolorosa, que desarrollaron neumonía o bronconeumonía nosocomial e ingresaron en la Unidad de Terapia Intensiva Cardiovascular del hospital "Dr. Celestino Hernández Robau", desde el 3 de enero al 31 de diciembre de 2013. Resultados: La categorización clínica inicial favoreció el diagnóstico de 50 neumonías y bronconeumonías precoces y 7 graves. La evaluación evolutiva desde las 48 - 72 horas identificó la evolución no satisfactoria en 6 (12 %) de las neumonías nosocomiales precoces y en 4 (57,1 %) de las graves. Conclusiones: La evaluación clínica evolutiva temprana es útil para detectar la respuesta al tratamiento antimicrobiano de las neumonías nosocomiales y actuar en consecuencia.
Palabras clave: Neumonía, Infección hospitalaria, Antibacterianos, Cuidados intensivos, Costos de hospital
Early clinical assessment of pneumonia and bronchopneumonia treatment in a Cardiovascular Intensive Care Unit
Abstract
Introduction: Nosocomial infections are common. Nosocomial pneumonia is the second most common among these infections and is the first in the Intensive Care Unit, where it reaches an incidence of 10-20%. Objective: To determine the effect of progressive clinical assessment from 48-72 hours of initiation of antimicrobial therapy. Method: A descriptive, prospective, cross-sectional research was performed in 57 patients (incidental sampling) diagnosed with painful ischemic heart disease who developed nosocomial pneumonia or bronchopneumonia and were admitted at the Cardiovascular Intensive Care Unit of Dr. Celestino Hernández Robau hospital, from January 3 to December 31, 2013. Results: The initial clinical categorization favored the diagnosis of 50 early pneumonia and bronchopneumonia and 7 serious ones. Progressive assessment from 48-72 hours identified the unsatisfactory evolution in 6 (12%) of the early nosocomial pneumonia and in 4 (57.1%) of the serious ones. Conclusions: The early progressive clinical assessment is useful for detecting response to antimicrobial treatment of nosocomial pneumonia and act accordingly.
Key words: Pneumonia, Cross infection, Anti-bacterial agents, Intensive care, Hospital Costs
Introducción
Las infecciones nosocomiales alcanzan entre 5 y 10 % del total de sepsis de una institución1. La neumonía o bronconeumonía nosocomial (NN) –infección que aparece 48 horas después del ingreso hospitalario y que no se incubó al momento del ingreso– es la segunda más común entre este tipo de infecciones en salas generales y la primera en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) en todo el mundo, donde alcanza una incidencia de 10 a 20 %1,2. Su letalidad se duplica en pacientes con ventilación artificial mecánica invasiva* (VAMI) y su mortalidad llega a superar el 50 %1-3.
Luego de iniciada la terapia antimicrobiana, la mayoría de los pacientes con infecciones moderadas o graves seguirán un curso clínico caracterizado por tres períodos; el primero, fase clínicamente inestable, donde se instaura el tratamiento antimicrobiano endovenoso (suele durar de 48 a 72 horas); el segundo, después que el paciente llega a un punto de estabilidad clínica, donde se inicia el período de mejoría clínica precoz y se aprecia una tendencia a la normalización de los signos, síntomas y los datos de laboratorio; y el tercero, cuando aparece la mejoría clínica definitiva porque el paciente se ha curado del proceso infeccioso4-7.
El tratamiento empírico temprano con antimicrobianos de amplio espectro es el primer paso correcto para reducir la mortalidad. Sin embargo, este potencial terapéutico puede exponer al paciente a la sobredosis de antimicrobianos y al empleo de fármacos no racionales; es por eso que en 2001, Niederman et al.8, señalaron la importancia de la evaluación clínica evolutiva desde las 48 - 72 horas de las neumonías y bronconeumonías agudas del adulto, nosocomiales o adquiridas en la comunidad, y propusieron las bases para su aplicación. Esto constituye una estrategia para enfrentar el uso inadecuado de fármacos antimicrobianos, que alcanza cifras alarmantes de hasta 65 % en los hospitales4.
El objetivo de esta investigación fue determinar el efecto de la evaluación clínica evolutiva desde las 48 - 72 horas una vez iniciado el tratamiento antimicrobiano.
Método
Se realizó una investigación descriptiva, longitudinal, prospectiva en 57 pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica dolorosa, que desarrollaron neumonía o bronconeumonía nosocomial, e ingresaron en la UTI Cardiovascular del hospital "Dr. Celestino Hernández Robau", desde el 3 de enero al 31 de diciembre de 2013.
La población estuvo constituida por todos los pacientes que ingresaron en la mencionada UTI cardiovascular y la muestra se obtuvo por muestreo incidental para aquellos que cumplieron los criterios de inclusión. Se seleccionaron 50 pacientes que presentaron NN precoces (NNP) y 7, graves (NNG).
Criterios diagnósticos
Los criterios diagnósticos de NN fueron los establecidos por Waldemar et al.10:
Secreciones traqueobronquiales purulentas
Fiebre
Leucocitosis
Infiltrados nuevos o progresivos en la radiografía de tórax, 48 horas después de haber sido ingresado o haberse iniciado VAMI en una unidad de salud
Clasificación
Las NN se clasificaron en base al tiempo de hospitalización y presencia de comorbilidades en:
- NNP: Aparece desde las 48 horas al quinto día, sin comorbilidades.
- NNG: Presenta hipotensión y necesidad de VAMI2-3.
El interrogatorio y el examen físico precisaron las comorbilidades, el pasado antimicrobiano, los signos clínicos de gravedad y los criterios de VAMI; todo esto permitió la estratificación correcta, la búsqueda inicial del germen causal, escalar antimicrobianos y realizar la evaluación clínica desde las 48 - 72 horas, lo que favoreció desescalar y secuenciar los mencionados fármacos.
Resultados
Como se observa en la tabla 1, en este estudio predominaron las NNP 50 (87,72 %). Los gérmenes más frecuentemente aislados fueron la Pseudomona aeruginosa, la Klebsiella pneumoniae y el Acinetobácter baumannii. Al realizar la evaluación evolutiva a partir de las 48 - 72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico (Tabla 2) se encuentra que 44 NNP (88,0 %) tenían una evolución satisfactoria, y 6 (12,0 %), no satisfactoria; mientras que de las NNG, 3 (42,9 %) evolucionaron satisfactoriamente y 4 (57,1 %), no.
La misma tabla 2 muestra que, respecto al total, el 82,46 % de los casos estudiados tuvo una evolución satisfactoria.
Tabla 1. Estratificación de las neumonías y bronconeumonías agudas nosocomiales. Terapia Intensiva Cardiovascular, Hospital Universitario "Dr. Celestino Hernández Robau".
Tabla 2. Evaluación de la evolución desde las 48 a 72 horas según estrato.
Discusión
La estratificación clínica permitió determinar la gravedad de las neumonías nosocomiales, pues a partir de la variabilidad de las situaciones en la que los enfermos están involucrados se pueden conformar algunas categorías o estratos clínicos, que permiten definir el mejor sitio de atención, el tratamiento médico más adecuado y, en general, los cuidados terapéuticos diferenciados por los diversos grupos, pero homogéneos para los individuos de una misma categoría.
Según Brar8, esta necesaria estratificación clínica de las neumonías y bronconeumonías agudas del adulto fue presentada, desde 1993, por la American Thoracic Society; ratificada en 2001 por Niederman et al.9, en el 2004 por Jordá Marcos et al.2; y en el 2011, Mangino et al.3, fundaron los principios de estratificación ya vinculados a la presencia de enfermedad cardiopulmonar y otros factores de riesgo modificables, orientados a los diferentes agentes causales sospechados; además, confirmaron la importancia de la estratificación como la principal contribución para decidir el lugar para el tratamiento (sala de medicina o UTI), e incorporaron nuevas informaciones bacteriológicas y estrategias terapéuticas.
En esta investigación, la evaluación desde las 48 - 72 horas permitió desescalar y secuenciar los antimicrobianos, así como emplearlos durante un curso corto, lo que condujo a reducir el uso de este tipo de fármacos, su resistencia microbiana, la estadía y los costos hospitalarios.
La presencia de comorbilidades, el pasado antimicrobiano del paciente y otros factores son relevantes ante la presencia de microorganismos oportunistas y multirresistentes, elementos que favorecen la sospecha del agente causal, y con lo cual se consigue iniciar el tratamiento al germen que se sospeche2-4.
La correcta estratificación clínica inicial de las NN estudiadas no solo facilitó el mejor tratamiento empírico escalado, sino que permitió la evaluación evolutiva desde las 48 - 72 horas y la aplicación de procedimientos terapéuticos antimicrobianos sencillos y eficaces.
En las NN precoces predominó la evolución satisfactoria inicial, pues los pacientes presentaban menos comorbilidades y buena adherencia a las guías de prácticas clínicas aprobadas por la dirección del centro de estudio.
La evolución no satisfactoria detectada a las 48 - 72 horas se observó con mayor incidencia en las NN agudas graves, las que, además, transitaron con una alta letalidad. Estas NN estuvieron muy relacionadas con la presencia de comorbilidades, un pasado antimicrobiano positivo y el cáncer, y cursaron con una estancia mayor de 5 días y el uso de dosis altas de esteroides. Por otra parte, en estas NN graves hubo mayor adhesión a las guías de práctica clínica y menor demora en el tratamiento antimicrobiano empírico inicial escalado, con monoterapia primero con trifamox, seguido por ceftriaxone o cefotaxima.
En los casos donde los factores de riesgo y las comorbilidades estaban fuertemente asociados a los antimicrobianos indicados de inicio, estos se combinaron con cefalosporinas de cuarta generación (meropenem) o ceftazidima y aminoglucósidos antipseudomonas, previo a la toma de muestras microbiológicas de secreciones respiratorias y hemocultivos.
La relación costo/beneficio del cambio de tratamiento (parenteral - oral) en pacientes con NN de riesgo moderado a alto es muy importante, la evaluación desde las 48 - 72 horas es la herramienta fundamental para saber si el antimicrobiano indicado es efectivo o no, lo que permite con parámetros clínicos conocer la estabilidad del paciente en ese momento, evaluar los resultados microbiológicos y aplicar otras estrategias terapéuticas, como simplificar, secuenciar y desescalar los antimicrobianos3,13-15.
Álvarez Lerma11 y Gupta15, aseguran que ante dificultades diagnósticas sobre todo en ancianos, pacientes con comorbilidades que no favorecen la aproximación al agente causal y, por tanto, dificultan la decisión del mejor tratamiento empírico, se impone la evaluación evolutiva desde las 48 - 72 horas.
Conclusiones
La evaluación de la gravedad inicial y la posterior evaluación evolutiva clínica desde las 48 - 72 horas en las NN es un criterio de peso para diagnosticar tempranamente la eficacia/ineficacia del tratamiento antimicrobiano, permitir su ajuste, aplicar nuevas estrategias terapéuticas –en caso de ser necesario–, o suspenderlo en el momento oportuno.
Nota del Editor
* Invasivo, este término viene del inglés invasive, cuya traducción directa es "invasivo/a". Siempre que se refiera a una técnica o procedimiento diagnóstico o terapéutico, es un anglicismo. La RAE acepta este vocablo solamente como adjetivo derivado del verbo invadir. A su vez se refiere a la penetración en el organismo sólo de agentes patógenos, por lo que no parece razonable aplicarlo a procedimientos diagnósticos o técnicas de tratamiento. La traducción más correcta, aunque no perfecta, es cruento, que provoca efusión de sangre, también pueden ser agresivo, penetrante. No obstante, CorSalud ha decidido aceptar invasivo/a debido a su alta frecuencia de uso y de que además, creemos no es razonable sustituir por otros términos que quizás no expresen con claridad la complejidad de este tipo de procedimientos diagnósticos/terapéuticos.
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Recibido: 17 de octubre de 2014
Modificado: 14 de enero de 2015
Aceptado: 12 de febrero de 2015
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