CorSalud 2015 Abr-Jun;7(2):123-129
ARTÍCULO ORIGINAL
FIEBRE POSTOPERATORIA EN PACIENTES DEL CARDIOCENTRO ERNESTO CHE GUEVARA
MSc. Dr. Alina Ceballos Álvareza, Lic. Ayme Luis Gonzáleza, MSc. Dr. Leonel Fuentes Herreraa, Dra. Ramona G. Lastayo Casanovaa, Dr. Ramón Torres Cárdenasb, Dra. Marta J. Gutiérrez Díazc, Alain Moré Duarted
______________
Unidad de Cuidados Intensivos Posquirúrgicos. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Villa Clara, Cuba.
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario "Celestino Hernández Robau". Villa Clara, Cuba.
Servicio de Medicina Interna. Policlínico Docente "Juan B. Contreras Fowler". Ranchuelo, Villa Clara, Cuba.
Servicio de Cirugía Cardiovascular. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Villa Clara, Cuba.
Correspondencia: A Ceballos Álvarez. Cardiocentro Ernesto Che Guevara . Cuba 610, e/ Barcelona y Capitán Velasco. Santa Clara, CP 50200. Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: alinac@cardiovc.sld.cu
Resumen
Introducción: La fiebre es una de las dificultades que se presentan en el período posquirúrgico. Objetivo: Caracterizar la incidencia de fiebre en el postoperatorio de cirugía cardiovascular. Método: Estudio observacional descriptivo, longitudinal, prospectivo, en 31 pacientes con fiebre en el postoperatorio. Resultados: Un 15,6 % del total de pacientes operados de cirugía cardiovascular (31 casos) presentó fiebre en el postoperatorio y en 20 de ellos la causa fue infecciosa. Apareció más frecuentemente en el sexo masculino (74,2 %), tras cirugía de dos válvulas o de revascularización miocárdica (67,7 %), y en el grupo etario de 30-49 años (48,9 %). Fueron más encontrados los derrames pleurales (29,0 %) y pericárdicos (19,4 %), y las lesiones inflamatorias pulmonares (25,8 %); la mayoría de los enfermos tenían colocados 2 catéteres venosos centrales (77,4 %) y llevaban más de tres días con sonda vesical (51,6 %) o línea arterial (48,4 %); al 87,1 % de los pacientes se le administró metamizol, al 58,1 % antimicrobianos y al 25,8 % se le tomó muestra para hemocultivo. Los gérmenes más encontrados fueron la pseudomona y el acinetobácter y predominó la evolución satisfactoria (solo 1 paciente fallecido). Conclusiones: La frecuencia de aparición de la fiebre en el postoperatorio de cirugía cardiovascular no fue elevada y predominó en hombres, entre 30 y 49 años de edad, con cirugía compleja. Fueron más encontrados los derrames pericárdico y pleural, así como la utilización de varios procedimientos invasivos. El hemocultivo fue útil para determinar la causa de la fiebre y el germen. La mayoría de los pacientes evolucionó satisfactoriamente.
Palabras clave: Fiebre, Período postoperatorio, Cirugía cardíaca
Postoperative fever in patients of the Cardiocentro Ernesto Che Guevara
Abstract
Introduction: Fever is one of the difficulties that appear in the postoperative period. Objective: To characterize the incidence of postoperative fever in cardiovascular surgery. Method: Observational, descriptive, longitudinal, prospective study in 31 patients with fever in the postoperative period. Results: Of all patients undergoing cardiovascular surgery, 15.6% (31 cases) had postoperative fever; and it had a septic cause in 20 of them. It appeared more frequently in males (74.2%), after two-valve surgery or coronary artery bypass grafting (67.7%) and in the 30-49 years age group (48.9%). Pleural (29.0%) and pericardial effusion (19.4%), and pulmonary inflammatory lesions (25.8%) were more commonly found; most patients had 2 central venous catheters (77.4%) and had been with bladder catheter (51.6%) or arterial line (48.4%) for more than three days. Metamizol was administered to 87.1% of patients, 58.1% received antimicrobial drugs and a sample for blood culture was taken in 25.8% of them. Pseudomonas and Acinetobacter were the germs most commonly found, and the outcome was satisfactory in most cases (only 1 patient died). Conclusions: The frequency of postoperative fever in cardiovascular surgery was not high. There was a predominance of male patients, in the 30-49 years age group, with complex surgery. Pleural and pericardial effusions were more commonly found, as well as the use of multiple invasive procedures. Blood culture was useful in determining the cause of fever, and the type of germ. Most patients had a satisfactory out-come.
Key words: Fever, Postoperative period, Heart surgery
Introducción
Se denomina fiebre postoperatoria a la elevación de la temperatura corporal después de algún procedimiento quirúrgico1,2. La frecuencia con que aparece difiere según el tipo de cirugía: en ortopedia, oscila entre el 39 y el 100 %; en ginecología, es de aproximadamente el 40 %, y en cirugía abdominal, es menor del 10 %3.
La información sobre la frecuencia de fiebre postoperatoria en cirugía cardiovascular es limitada, y los resultados obtenidos son diferentes; hasta el momento se han descrito frecuencias de entre 12 y 73 %3. Tampoco parece haber consenso en cuanto al tiempo de su inicio; mientras que unos autores lo refieren después de las primeras 48 horas tras la cirugía, otros reseñan que aparece en el sexto día del postoperatorio4.
Varios estudios han investigado las causas relacionadas con el inicio y la duración de la fiebre postoperatoria. En general, se considera que su presencia se asocia con: la respuesta metabólica al trauma quirúrgico, el tiempo de cirugía, la acumulación de sangre en espacios cerrados, la instalación de tubos de drenaje, los fármacos administrados durante el período transoperatorio y las infecciones2-4. Para algunos, la respuesta inflamatoria secundaria a la cirugía es el principal factor asociado con la fiebre postoperatoria1. En cirugía cardiovascular generalmente, este tipo de fiebre se ha relacionado con la utilización de la bomba de circulación extracorpórea para el cortocircuito cardiopulmonar, con la hipotermia y con el síndrome posperfusión, así como con infecciones, transfusiones sanguíneas, deshidratación y atelectasias1-3.
Las infecciones nosocomiales implican complicaciones muy graves del postoperatorio de cirugía cardiovascular, asociadas con elevada morbilidad, prolongación de la estadía hospitalaria y aumento de los costos; por ese motivo es importante una adecuada profilaxis y un diagnóstico temprano5.
Debido a que la información sobre esta temática es limitada, así como la dificultad que tienen los médicos, que atienden a los pacientes en el período posquirúrgico de cirugía cardiovascular, para determinar la causa de la fiebre, es que se decide realizar este estudio con el objetivo de caracterizar su incidencia en esta etapa del postoperatorio.
Método
Pacientes y tipo de estudio
Se realizó un estudio observacional descriptivo, longitudinal, prospectivo con los 31 pacientes que presentaron fiebre y habían sido operados de cirugía cardiovascular en el Cardiocentro Ernesto Che Guevara de Santa Clara, Cuba, en el período de octubre de 2012 a marzo de 2013.
Los pacientes estudiados fueron seleccionados, mediante un muestreo intencional, de una población de 198 pacientes, que fueron los intervenidos de cirugía cardiovascular en el mencionado período.
A todos los pacientes operados se les controló la temperatura de forma continuada en las salas de terapia intensiva y en las de hospitalización, proceso que terminó en el momento del egreso hospitalario.
Los pacientes que cumplieron con los criterios de selección se controlaron más estrictamente desde el momento en que apareció la fiebre hasta su desaparición definitiva y su egreso.
Las informaciones de cada variable, obtenidas del expediente clínico, se recolectaron en formatos especiales confeccionados al efecto.
Variables
Se estudiaron: edad, sexo, antecedentes patológicos personales, tipo de intervención quirúrgica, procedimientos invasivos*, tiempo en que apareció y duración de la fiebre, hallazgos clínicos y en los complementarios, conducta terapéutica, gérmenes aislados y evolución de los pacientes.
Análisis estadístico
Los datos se incluyeron en el programa SPSS versión 13, se confeccionaron tablas y gráficos y se aplicaron pruebas estadísticas donde se analizaron las medidas de asociación entre las variables. Desde el punto de vista inferencial se aplicó la prueba de Chi cuadrado (Χ2) para probar la independencia entre variables. Sin embargo, esta es una investigación descriptiva donde predomina la distribución de frecuencia.
Fiebre
Se definió cuando se registró una temperatura axilar ≥ 38 °C en cualquier momento tras la cirugía, en dos o más ocasiones durante un período de 24 h.
Resultados
En el estudio realizado se encontró que 31 pacientes presentaron fiebre en el postoperatorio de cirugía cardiovascular, lo cual representa un 15,6 % del total de enfermos operados en ese período (Tabla 1). Fueron más afectados los pacientes con doble sustitución valvular o revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea (67,7 %), con edades comprendidas entre 30-49 años (48,4 %), y del sexo masculino (74,2 %).
Tabla 1. Distribución general de los pacientes con fiebre en el postoperatorio de cirugía cardíaca en el Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Octubre 2012 – marzo 2013.
La fiebre se presentó desde las primeras horas posteriores a la cirugía en 4 enfermos y en 5, al segundo día. En total fueron 26 (83,9 %) los pacientes que presentaron fiebre en las primeras 72 horas del posquirúrgico (Tabla 2). Entre el cuarto y el séptimo día fue detectado este signo clínico en 9 pacientes (29,0 %), e idénticas cifras aparecieron después del séptimo día.
Tabla 2. Distribución de los pacientes según momento de aparición y duración de la fiebre (n=31).
En la tabla 3 se muestra la distribución de los pacientes según sus hallazgos clínicos y los complementarios, y se encontró que la presencia de derrame pleural (29,0 %) y pericárdico (19,4 %), además de las lesiones inflamatorias pulmonares (25,8 %) y la anemia (12,9 %) fueron las más frecuentemente relacionadas con la aparición de fiebre posquirúrgica. De igual manera (Gráfico 1), se comprobó que de los procedimientos invasivos realizados, la presencia de dos catéteres endovenosos (77,4 %), y permanecer más de tres días con sonda vesical (51,6 %) o línea arterial (48,4 %), fueron los factores más relacionados con la presencia de fiebre.
Tabla 3. Distribución de los pacientes según los hallazgos clínicos y los complementarios (n=31).
Grafico 1. Procedimientos invasivos realizados y su relación con la fiebre.
Al 87,1 % de los enfermos con fiebre se les administró metamizol (Tabla 4). Los cultivos sanguíneos (25,8 %) y de secreciones respiratorias (16,1 %) fueron los más utilizados para determinar la causa de la fiebre, y más de la mitad de los pacientes (58,1 %) necesitaron la administración de antimicrobianos.
Tabla 4. Distribución de los pacientes con fiebre según conducta terapéutica y obtención de muestras para cultivo (n=31).
Las infecciones respiratorias (35,5 %), las intravasculares (22,6 %) y las localizadas en la herida quirúrgica (9,7 %) fueron las principales causas de fiebre en estos enfermos (Tabla 5). Los gérmenes más aislados en las infecciones nosocomiales fueron (Tabla 6) la Pseudomona aeruginosa que apareció en cerca de la tercera parte de las infecciones respiratorias (27,3 %) y de las intravasculares (28,6 %), y el Acinetobácter baumannii, presente en un 9,1 % de las sepsis respiratorias y en un 28,6 % de las intravasculares. El Estafilococo aureus, a pesar de que solo fue aislado en dos pacientes, representó un 14,3 % de las infecciones intravasculares y la tercera parte (33,3 %) de las de la herida quirúrgica.
Tabla 5. Distribución de los pacientes según la localización de la infección (n=31).
Tabla 6. Distribución de los pacientes según los gérmenes aislados y la localización de la infección.
Un 32,3 % de los pacientes estudiados presentaron evolución satisfactoria sin complicaciones infecciosas, 1 (3,2 %) falleció por esta causa, y 20 (64,5 %) presentaron sepsis demostrada con una evolución favorable tras el tratamiento aplicado (Gráfico 2).
Grafico 2. Distribución de los pacientes con fiebre según su evolución.
Discusión
En esta investigación se encontraron 31 pacientes con fiebre en el postoperatorio de cirugía cardiovascular y solo 20 de ellos presentaron una infección demostrada. La mayoría de los pacientes que experimentaron fiebre en los primeros días del período posquirúrgico carecían de complicación infecciosa, por lo que dicho signo clínico desapareció antes de las 72 horas, lo que se corresponde con la respuesta normal del organismo ante una intervención quirúrgica6,7.
La información sobre la frecuencia de fiebre postoperatoria en cirugía cardiovascular no es uniforme. Los resultados obtenidos son variables y hasta el momento se han descrito frecuencias de entre 12 y 73 %3.
Las publicaciones sobre la fiebre en adultos después de una cirugía cardiovascular informan una frecuencia de alrededor del 30 %3. Villasís-Keevera et al.3 encontraron episodios de fiebre en algún momento (46 %) después del acto quirúrgico. Respecto al tipo de operación y los grupos de edad más afectados, nuestros resultados coinciden con los de otros autores3,4; pero no ocurre así con el sexo, donde se ha informado un predominio de mujeres3-5.
No parece haber consenso en cuanto al tiempo de inicio de la fiebre, mientras unos autores lo indican con mayor frecuencia al inicio del postoperatorio, otros lo refieren después de las primeras 48 horas tras la cirugía, y algunos lo han encontrado en el sexto día del postoperatorio4.
Estos mismos autores4 han encontrado derrames pleurales (78 %), alteraciones del segmento ST y la onda T (89 %), y ensanchamiento mediastínico en aquellos pacientes con fiebre después del sexto día del postoperatorio, lo cual también coincide con nuestros resultados.
Por otra parte, Fariñas1 demostró que, en este tipo de pacientes, el 75 % de los que habían necesitado manipulación del tracto urinario con colocación de sonda vesical tenían bacterias en la orina, cifra que aumentaba hasta el 90 % en el caso de que este dispositivo permanencia por más de 48 horas.
En nuestra investigación utilizamos metamizol en casi todos los pacientes, pero no está claro si la supresión de la fiebre mejora los resultados6,7; no obstante, se reconoce que este fármaco se usa habitualmente para tratar el dolor y la fiebre postoperatorios8.
En un estudio con 38 pacientes quirúrgicos, en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), que fueron aleatorizados para enfriamiento externo o antipiréticos, la defervescencia fue comparable en ambos grupos (aunque el primero es considerado inefectivo a causa de la vasoconstricción cutánea compensadora que puede causar retención central de calor)7.
Aunque las medidas físicas de enfriamiento son efectivas para disminuir la temperatura de la piel cuando los mecanismos fisiológicos de termorregulación están alterados, no disminuyen la temperatura del centro termorregulador y pueden incrementar el malestar y el estrés metabólico en pacientes febriles no sedados. La supresión de la fiebre con antiinflamatorios no esteroideos es más sensata, dado que es regulada por el efecto de las prostaglandinas sobre el hipotálamo, pero su beneficio no se ha demostrado y los efectos adversos de este tipo de fármacos sobre la mucosa gástrica, el flujo sanguíneo renal y la agregación plaquetaria pueden contrarrestar su efecto beneficioso en pacientes críticos7.
Según Periáñez et al.9, en un estudio realizado por Barie, entre 2.419 pacientes quirúrgicos, 625 (25,8 %) presentaron fiebre durante su estadía en la UCI, un porcentaje mayor que el encontrado en nuestra investigación (15,6 %). Los pacientes febriles de Barie, estaban más enfermos y más viejos, y fueron más propensos a desarrollar disfunción de órganos y morir. En solo 46 % de ellos se encontró una causa infecciosa, pero el 70 % recibió antibióticos, casi todos tuvieron un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y entre estos la disfunción de órganos fue común.
Livelli et al.4 evaluaron la presencia de fiebre a partir del sexto día del postoperatorio y observaron una incidencia de 73 % mientras que solo un 22 % correspondió a causas infecciosas.
En las guías de tratamiento de las enfermedades infecciosas de un hospital de Palma de Mallorca9 se plantea que la mortalidad global de sus infecciones nosocomiales era del 18 %, con una variación importante según el sitio, que iba desde un 14 % para las respiratorias, hasta un 4 % para la herida quirúrgica, y que en comparación con los pacientes no infectados, el riesgo de muerte es 5 veces mayor.
En la literatura existen amplias variaciones sobre la incidencia de infecciones nosocomiales en los pacientes de cirugía cardíaca. Según Lola et al.10, en el European Study Group on Hospital Infections se encontró una prevalencia de 26,8 % de infecciones nosocomiales en los pacientes con cirugía cardíaca, y en otro estudio realizado por Fowler et al. se halló un índice de infección de 3,51 % asociado con una mortalidad de 17,3 %.
Para Rodríguez-Baño 11, la infección de la incisión de la safenectomía se presenta en 1-2 % de los pacientes, y tienen como factores predisponentes la obesidad, la enfermedad vascular periférica, la diabetes mellitus y la situación de bajo gasto cardíaco. Deniz et al.12 publican su incidencia de infecciones en el postoperatorio de cirugía cardíaca en el siguiente orden: safenectomía (20 %), empiema (10 %), y sepsis del tracto urinario (7 %). Por su parte, Lola et al.10, encuentran una incidencia de 14 % de infecciones nosocomiales con una mortalidad de 3 % y la principal infección fue en la esternotomía (8 %), debido a Estafilococo epidermidis (62,5 %), Enterococo faecium, Acinetobácter baumannii y Pseudomona aeruginosa. Estos autores10 encontraron como principal factor de riesgo la diabetes mellitus y plantean que varios investigadores han demostrado que los elevados niveles de glucemia se relacionan con mayores mortalidad, infección de la herida, estancia hospitalaria y costos. También se señala como factor de riesgo la ventilación mecánica de más de 48 horas y los reingresos por cualquier causa.
La mediastinitis posquirúrgica encontrada por Snefjellå y Lappegård13 fue principalmente producida por Estafilococo aureus. En otros estudios14,15 predominan los gérmenes Gram positivos (hasta en el 77 % de los casos), –primordialmente Estafilococo aureus, 50 %–, seguidos por los Gram negativos (enterobacter, 7-11 %; serratia, 7 %; klebsiella, 7 %; enterococo, 5 %); entre otros como pseudomona aeruginosa, acinetobácter (germen de gran virulencia), y hongos (Cándida albicans y Mycoplasma hominis).
Conclusiones
La frecuencia de aparición de la fiebre en el postoperatorio de cirugía cardiovascular no fue elevada y predominó en hombres, entre 30 y 49 años de edad, con cirugía compleja. El período en que apareció la fiebre en respuesta a la sepsis fue, con mayor frecuencia, a partir del cuarto día. Fueron más encontrados los derrames pericárdico y pleural, así como la utilización de varios procedimientos invasivos (dos catéteres endovenosos, línea arterial, sonda vesical por más de 3 días). El hemocultivo fue útil para determinar la causa de la fiebre y el germen. La mayoría de los pacientes evolucionó satisfactoriamente.
Nota del Editor
* Invasivo, este término viene del inglés invasive, cuya traducción directa es "invasivo/a". Siempre que se refiera a una técnica o procedimiento diagnóstico o terapéutico, es un anglicismo. La RAE acepta este vocablo solamente como adjetivo derivado del verbo invadir. A su vez se refiere a la penetración en el organismo sólo de agentes patógenos, por lo que no parece razonable aplicarlo a procedimientos diagnósticos o técnicas de tratamiento. La traducción más correcta, aunque no perfecta, es cruento, que provoca efusión de sangre, también pueden ser agresivo, penetrante. No obstante, CorSalud ha decidido aceptar invasivo/a debido a su alta frecuencia de uso y de que además, creemos no es razonable sustituir por otros términos que quizás no expresen con claridad la complejidad de este tipo de procedimientos diagnósticos/terapéuticos.
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Recibido: 27 de septiembre de 2014
Modificado: 11 de enero de 2015
Aceptado: 2 de marzo de 2015
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