CorSalud 2014 Oct-Dic;6(4):288-297

ARTÍCULO ORIGINAL

RELEVANCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TERMINAL

MSc. Lludenich Osoria Mengana^a, Dr. Alex F. Castro Mejía^b, Dr. Omar Hidalgo Thomas^c, Dr. Roberto Martínez del Corral^c y Dra. Jessica Acosta Cabello^d
______________

1. Servicio de Cardiología. Hospital Clínico-Quirúrgico "Gral. Calixto García Íñiguez". La Habana, Cuba.

2. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.

3. Servicio de Nefrología. Hospital Clínico-Quirúrgico "Gral. Calixto García Íñiguez". La Habana, Cuba.

4. Facultad de Ciencias Médicas "Gral. Calixto García Íñiguez". La Habana, Cuba.

Correspondencia: AF Castro Mejía. ICCV. Calle 17 N° 702, e/ Paseo y A, CP 10400. La Habana, Cuba. Correo electrónico: alsheadache@icccv.sld.cu y alsheadache@gmail.com

Resumen

Introducción: La enfermedad cardiovascular constituye una comorbilidad importante y a la vez, la primera causa de muerte en los pacientes con enfermedad renal crónica. Objetivo: Describir la asociación entre los factores de riesgo y la enfermedad cardiovascular en pacientes en plan continuo de hemodiálisis. Método: Estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo con 49 pacientes que participaron en el plan continuo de hemodiálisis del Hospital "Calixto García" en el 2012. Para la asociación de las variables se utilizó el índice de probabilidades (odds ratio), con su intervalo de confianza y la prueba exacta de Fisher. Resultados: El 83,7 % de los pacientes fueron hipertensos y el 71,4 % tuvo hipertrofia del ventrículo izquierdo. La edad avanzada fue el factor de riesgo que más se asoció con dicha hipertrofia [OR=4,35 (IC=1,03-18,37); p=0.036]. Los factores de riesgo que se asociaron con la disfunción diastólica, fueron la hipertensión arterial [OR=9,88 (IC=1,11-87,90); p=0.021], la diabetes mellitus [OR=12,94 (IC=1,49-112,44); p=0.006] y la hipoalbuminemia [OR=4,67 (IC=1,09-19,90); p=0.030]. Ningún factor de riesgo se asoció con la valvulopatía mitral. Conclusiones: El antecedente patológico más prevalente fue la hipertensión arterial y la mayor parte de la población tenía hipertrofia del ventrículo izquierdo, que se asoció con la edad avanzada; de la misma forma, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la hipoalbuminemia se asociaron con la disfunción diastólica. No se encontró asociación estadística entre la valvulopatía mitral y ninguno de los factores de riesgo analizados.
Palabras clave: Enfermedad renal crónica, Enfermedad cardiovascular, Factor de riesgo, Hemodiálisis

Relevance of cardiovascular risk factors in patients with terminal chronic kidney disease

Abstract

Introduction: Cardiovascular disease is a significant comorbidity and, simultaneously, the leading cause of death in patients with chronic kidney disease. Objective: To describe the association between risk factors and cardiovascular disease in patients on a continuous hemodialysis plan. Method: A descriptive, longitudinal and retrospective study was conducted in 49 patients who participated in a continuous hemodialysis plan at the Calixto García Hospital in 2012. Odds ratio was used for the association between variables, with its confidence interval and Fisher´s exact test. Results: 83.7% of patients were hypertensive and 71.4% showed left ventricular hypertrophy. Old age was the risk factor most consistently associated with such hypertrophy [OR=4.35 (CI=1.03 to 18.37); p = 0.036]. The risk factors that were associated with diastolic dysfunction included hypertension [OR=9.88 (CI=1.11 to 87.90); p=0.021], diabetes mellitus [OR=12.94 (CI=1.49 to 112.44); p=0.006], and hypoalbuminemia [OR=4.67 (CI=1.09 to 19.90); p=0.030]. No risk factor was associated with mitral valve disease. Conclusions: The most prevalent health condition was hypertension, and most of the population had left ventricular hypertrophy, which was associated with old age; just as hypertension, diabetes mellitus, and hypoalbuminemia were associated with diastolic dysfunction. No statistical association between mitral valve disease and any of the analyzed risk factors was found.
Key words:Chronic kidney disease, Cardiovascular disease, Risk factor, Hemodialysis

Introducción

Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) presentan un aumento muy importante de la morbilidad y mortalidad cardiovascular con relación a la población general. Entre el 40 y el 75 % de los pacientes que comienzan los programas de diálisis tiene enfermedad cardiovascular, que es responsable del 44 % de las muertes de los pacientes en esta situación, y constituye la causa más importante de morbilidad cardiovascular y de mortalidad total¹.
En Cuba, en el año 2010, fallecieron por causa de enfermedades renales 612 personas, cantidad que se incrementó en el 2011 hasta alcanzar una tasa de 5,7 fallecimientos por cada 100 mil habitantes. Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en este país, situación que no discrimina a los pacientes con ERC, donde estas enfermedades también constituyen la principal causa de muerte².
El proceso fisiopatológico que explicaría la asociación de la ERC con el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares es muy complejo, proceso en el que están implicados la hipertensión arterial (HTA), la dislipidemia, la lesión endotelial, las alteraciones en el metabolismo del calcio y el fósforo, y la anemia; además el aumento del gasto cardíaco secundario a la presencia de fístulas arterio-venosas, en pacientes que tienen criterio para realizarse hemodiálisis (HD), aumenta la comorbilidad cardiovascular en este tipo de pacientes^1,3.
De manera general los factores de riesgo (FR) cardiovascular en los pacientes en estadio terminal de la ERC se pueden agrupar en tres grandes grupos:
FR cardiovascular clásicos o tradicionales
Son aquellos FR cardiovascular comunes a la población general como: edad avanzada, sexo masculino, HTA, diabetes mellitus, dislipidemias, hábito de fumar, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, el sedentarismo y la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI)^1,4-9.
FR específicos de la uremia
Aquellos que dependen de la fisiopatología propia de la ERC. Entre ellos tenemos: la anemia, la alteración del metabolismo calcio-fósforo, la hiperhomocisteinemia, el estrés oxidativo, la menopausia precoz, la malnutrición, las alteraciones del sueño y la hipoalbuminemia^1,4.
FR relacionados con la diálisis
Aquellos parámetros propios del procedimiento de la HD que aumentan el riesgo cardiovascular. Entre ellos tenemos el tipo de líquido de diálisis, la mala tolerancia del paciente, una dosis inadecuada de diálisis, la sobrecarga de volumen que en ella se produce, el tiempo que lleva en HD y la presencia de fístula arterio-venosa^1,4.

Identificar los principales FR cardiovascular podría orientar al médico a la identificación precoz de los pacientes con alto riesgo de padecer alguna alteración cardiovascular y, secundariamente, trazar estrategias para disminuir su aparición, lo que conllevaría a largo plazo a una disminución de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en los pacientes con ERC. El objetivo de este estudio fue describir la asociación entre los FR cardiovascular y ciertas alteraciones cardiovasculares, como la HVI, la disfunción diastólica (DD) del ventrículo izquierdo y la valvulopatía mitral en pacientes en plan continuo de HD.

Método

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo en los pacientes con diagnóstico de ERC en estadio terminal, que participaron en el plan continuo de HD del Servicio de Nefrología del Hospital Clínico-Quirúrgico "General Calixto García Íñiguez" durante el año 2012.
El universo estuvo conformado por 49 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión.

Criterios de inclusión
Pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, con ERC en estadio hemodialítico, que presentaran alguna alteración cardiovascular detectada por ecocardiograma.
No fue necesario obtener muestra ya que se trabajó con todo el universo.
Se analizaron variables demográficas, clínicas, bioquímicas y ecocardiográficas.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 22 y se aplicó la prueba exacta de Fisher y el índice de probabilidades [odds ratio (OR)] con su intervalo de confianza (IC) con el 95 % de confiabilidad. Se consideró una asociación positiva estadísticamente significativa a los valores de OR > 1 que se encontraran dentro del intervalo determinado con el 95 % de confianza, el cual no debe contener a la unidad, y los valores de p < 0.05.

Aspectos éticos
Previa aprobación del protocolo de investigación se procedió a la recolección de los datos de las historias clínicas y hojas de control metabólico de los pacientes seleccionados. Los registros excluyeron datos de identidad personal, de tal forma que se cumplieron los parámetros bioéticos establecidos para la utilización de historias clínicas.

Resultados

Las principales alteraciones cardiovasculares fueron la HVI que se encontró en 71,4 % de los pacientes, la insuficiencia cardíaca (57,1 %) y las valvulopatías (51 %). Cabe recalcar que varios pacientes presentaron más de una alteración cardiovascular (Tabla 1).

Tabla 1. Alteraciones cardiovasculares presentes en los pacientes del plan continuo de HD del Hospital Clínico-Quirúrgico "General Calixto García Íñiguez" en el año 2012 (n=49).

La tabla 2 demuestra que las edades que predominaron fueron entre 40 - 49 (29,4 %) y 50 - 59 (24,5 %) años. De la misma manera se observa que el sexo masculino predominó con 63,3 %. El antecedente más prevalente fue la HTA, que estuvo presente en el 85 % de los pacientes con insuficiencia cardíaca, en el 80 % de aquellos con valvulopatía, en el 71,4 % de los que presentan HTP y en el 82,4% de los que tienen cardiopatía isquémica.

Tabla 2. Características demográficas y clínicas.

Los pacientes con HTP tuvieron cifras medias más altas de creatinina (724,03 µmol/L), y los que padecían de cardiopatía isquémica presentaron cifras más bajas de albúmina (40,26 mmol/L) (Tabla 3).

Tabla 3. Características bioquímicas.

En la tabla 4 se observa que la edad avanzada tuvo una asociación estadísticamente significativa con la aparición de HVI (OR = 4,35; p=0.036).

Tabla 4. Asociación entre FR cardiovascular y la HVI.

El 96 % de los pacientes que presentaron DD eran hipertensos (Tabla 5), de ahí que se observara un riesgo 9 veces mayor en esta población (OR = 9,88; p=0.021); además, 9 de los 10 pacientes diabéticos tenían DD (OR = 12,94; p=0.006).

Tabla 5. Asociación entre FR cardiovascular y la disfunción diastólica.

A pesar de que el 90 % de los pacientes que presentaban valvulopatía mitral tenían anemia (OR = 0,32; p = 0.361), y que el 89,7 % de los que no la presentaban tenían fístula arterio-venosa (OR = 0,27; p = 0.086), no se encontró asociación estadística significativa de esta variable con ninguno de los FR analizados (Tabla 6).

Tabla 6. Asociación entre FR cardiovascular y la valvulopatía mitral.

Discusión

La ERC actualmente es reconocida como una afección capaz de elevar el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. La insuficiencia renal o estadio terminal de la ERC constituye su estadio de más alto riesgo⁵.
Este exceso de riesgo cardiovascular es en parte atribuido a un incremento de los FR que comúnmente son encontrados en pacientes con ERC, entre los que se incluyen la hipertensión, la diabetes, la dislipidemia, la edad avanzada, el estilo de vida, la inactividad física y el tabaquismo; pero quizás también se encuentren relacionados con anormalidades funcionales y estructuradas del corazón, en estos pacientes⁶.
Ventura et al.⁷ y Barjadí et al.⁸ coinciden en que la HVI es un FR cardiovascular común en los pacientes con ERC, ya que se desarrolla desde estadios tempranos y aumenta su prevalencia con las etapas avanzadas. En nuestro estudio se corrobora lo anterior, ya que la principal alteración cardiovascular encontrada fue la HVI, esto también lo corrobora Rodríguez Batista en su estudio "Prevalencia de FR cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica", en donde encontró que la principal alteración cardíaca de su serie fue la HVI⁴.
El sexo masculino predominó en el presente estudio, lo que coincide con Grigorian y colaboradores¹⁰, quienes analizaron a 552 pacientes entre el año 2000 y el 2002, donde encontraron que los hombres fueron los más afectados y demostraron que la insuficiencia renal fue un factor que aumentaba el riesgo de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca¹⁰. Además, se ha observado que en Estados Unidos ha aumentado de forma dramática de 209.000 pacientes con ERC en 1991 hasta 472.000 en el año 2004, dentro de estos la mayoría fueron del sexo masculino; este incremento puede constituir un FR importante para esos pacientes ya que se sabe que las enfermedades cardiovasculares afectan mayormente a los hombres¹¹.
Una causa importante de ERC es la HTA, solamente superada por la diabetes mellitus, y en muchos estudios ha demostrado ser el antecedente más prevalente y la principal causa de ERC^12,13. Díaz et al.¹³ coinciden con nuestros resultados, ellos encontraron que la HTA fue la primera causa de ERC en el servicio de Nefrología de las Tunas.
La creatinina constituye la prueba de función renal más utilizada pero no la más confiable, ya que ha sido superada por la cuantificación del filtrado glomerular, que es inversamente proporcional a la creatinina^14,15 Además, según Schiffrin et al.¹⁶, diversos estudios como el Framingham y el HOPE han demostrado una clara asociación entre la disminución de la función renal, evidenciada por cifras altas de creatinina o bajas de la tasa de filtración glomerular, con el riesgo cardiovascular.
En este estudio se analizó la asociación de los FR con ciertas alteraciones cardíacas (HVI, DD de VI y valvulopatía mitral), que son frecuentes en este tipo de pacientes.
Se observó que la mayoría de pacientes que tenían HVI fueron del sexo masculino, hipertensos y con edades avanzadas. Los mecanismos implicados en el desarrollo de esta complicación son: la sobrecarga de presión, y de volumen, el hiperparatiroidismo secundario, y la activación del sistema renina-angiotensina. La sobrecarga de presión es inducida por la HTA, la rigidez de las grandes arterias (arteriosclerosis) o la valvulopatía aórtica, lo que conduce al desarrollo de HVI de tipo concéntrica. Por su parte, la sobrecarga de volumen es inducida por la hipervolemia crónica, la anemia o la circulación hiperdinámica, generada por el acceso vascular, que en la mayoría es una fístula arteriovenosa, y que se asocian con un aumento del gasto cardíaco y favorece el desarrollo de una HVI excéntrica^16,17.
Eckardt et al.¹⁸ en sus estudios para la valoración del riesgo de HVI y de supervivencia en los pacientes que la padecen, no encontraron ninguna asociación estadística en el análisis multivariado realizado por regresión logística binaria entre la edad avanzada, el sexo y la presencia de HVI, datos que coinciden con nuestros resultados en lo referente al sexo, pero no en lo relacionado a la edad, ya que en este estudio sí se asoció la edad avanzada con la HVI. Esto es atribuible a que lo pacientes con edad avanzada, además de tener el remodelado propio de las sobrecargas sistólica y diastólica, presentan cambios ateroscleróticos propios de la edad que contribuyen a la rigidez vascular y por ende, a la sobrecarga sistólica¹⁸. La mayoría de los pacientes estudiados eran hipertensos, lo que influyó en nuestros resultados, ya que está afección predominó en los que presentaban HVI y también en aquellos que no la tenían. La HTA en el paciente con ERC tiene varios orígenes, su aparición puede deberse a la sobrecarga de volumen, la hiperfunción autónoma y los efectos del sistema renina-angiotensina-aldosterona, todo lo cual favorece la remodelación ventricular^8,17-20.
Existe una relación inversa entre los niveles de hemoglobina y la masa del ventrículo izquierdo en pacientes en diálisis y en trasplantados renales, lo que trae consigo que la anemia contribuya al desarrollo de esta complicación, pues es capaz de provocar IC con gasto cardíaco elevado, lo que pudiera hacerse crónico en los pacientes con afecciones renales crónicas¹⁷. En este estudio no se encontró asociación entre la anemia crónica ni de otro FR específico de la ERC con la HVI. Nuestro estudio coincide con los resultados de Eckardt et al.¹⁸, los que tampoco encontraron una relación significativa en el análisis multivariado.
Otros factores que se han implicado en el desarrollo de HVI, son el hiperparatiroidismo secundario (la hormona paratiroidea es un factor facilitador del crecimiento de los miocitos cardíacos), la activación del sistema renina-angiotensina y de la endotelina-1 locales, la hiperactividad simpática, la apnea del sueño, la inflamación, la hiperhomocisteinemia, los niveles elevados de dimetilarginina asimétrica, o las calcificaciones valvulares o vasculares, entre otros¹⁷.
En este estudio se observó que la mayoría de los pacientes presentaban fístula arteriovenosa independientemente de la presencia de HVI, lo que pudo haber repercutido en nuestros resultados, ya que no se encontró asociación estadística. Se ha demostrado que las fístulas arteriovenosas aumentan el trabajo miocárdico y favorecen la aparición de insuficiencia cardíaca de gasto elevado, lo que a su vez se asocia con la presencia de HVI^8,16,17.
Las alteraciones de la función de VI desempeñan un papel importante en la comorbilidad cardiovascular y en la mortalidad de los pacientes con ERC. La DD se produce debido a que existe un aumento de la masa ventricular y fibrosis, lo cual conlleva a la disminución de la distensibilidad miocárdica y de la adaptabilidad cardíaca; esto constituye un factor determinante en la aparición de la hipotensión intradiálisis, y se relaciona con la génesis de arritmias cardíacas en pacientes urémicos, consecuentemente puede conducir a la muerte súbita. En cambio, la disfunción sistólica se manifiesta clínicamente a través de la insuficiencia cardíaca congestiva y las alteraciones del ritmo cardíaco²¹.
En este estudio se encontró que la mayoría de los pacientes con DD eran hipertensos. Se sabe que la sobrecarga crónica de presión contribuye a la disfunción miocárdica. Nuestros resultados concuerdan con Masugata et al.²², los cuales encontraron una alta asociación estadística entre la HTA y la DD (p < 0.001).
La diabetes es un FR cardiovascular ampliamente estudiado por su relación pronóstica. En los pacientes con ERC terminal también desempeña un papel importante, así Muntner et al.²³ plantean que los diabéticos tienen una probabilidad 2,88 veces mayor de presentar algún accidente cardiovascular [HR=2,88 (IC: 1,85-4,47)].
La diabetes es la causa más común de ERC terminal y se asocia no sólo con hipertensión, sino también con hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, HVI e hiperfibrinogenemia. Además, la ERC, independientemente de la diabetes, se asocia con cierta resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa. Ambos hechos favorecen la acumulación de productos finales de la glicosilación que pueden producir daño endotelial y acelerar la aterogénesis. Todos estos factores están relacionados con la alteración de la función cardíaca¹⁷.
En este estudio se encontró una asociación estadística importante entre la diabetes mellitus y la DD, datos que concuerdan con Barberato et al.²⁴, los que encontraron una alta relación de los pacientes diabéticos con la DD discreta y avanzada, con una p=0.019. También Shah et al.²⁵, en un estudio retrospectivo con 274 pacientes encontraron que el antecedente de diabetes mellitus tuvo relación pronóstica con la aparición de episodios cardiovasculares (OR=2,83; p=0.001).
En esta investigación también se encontró una cierta relación entre la menopausia y la presencia de DD, pero sin asociación estadística significativa. Se conoce que las mujeres tienen cierta protección cardiovascular hasta cierta edad, una vez que estas entran en la menopausia pierden dicha protección debido a la disminución de sus hormonas sexuales, todo esto aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer menopáusica; respecto a la relación de esta con la aparición de DD no se encontraron estudios que valoren esta asociación.
A pesar de que en este estudio no se encontró relación entre la HVI y la DD, es importante aclarar que la bibliografía presenta a la HVI como un gran FR tradicional para la pérdida de la función cardíaca. La HVI comienza siendo un fenómeno adaptativo a la sobrecarga de presión y/o volumen, pero a largo plazo se convierte en un fenómeno de mala adaptación. La HVI, especialmente la forma concéntrica, se asocia con una disminución de la adaptabilidad del ventrículo izquierdo, lo que conlleva a una DD. Por un lado, la hipervolemia puede conducir más fácilmente a un aumento de presión en la aurícula izquierda y predisponer al edema pulmonar; y por otro lado, una disminución de la presión de llenado, por ejemplo durante la ultrafiltración en HD, predispone a una caída brusca de esta y favorece la aparición de hipotensión intradiálisis¹⁷.
Dentro de los FR específicos de la uremia solo se encontró asociación entre la hipoalbuminemia y la DD. Collado et al.²⁶ encontraron que la mayoría de los pacientes en HD, que desarrollaron enfermedad cardiovascular, presentaban hipoalbuminemia para una p=0.053. Por otro lado, Barberato et al.²⁵ no hallaron asociación entre la presencia de DD leve y grave.
Al analizar la asociación de los FR con la presencia de valvulopatía mitral no se obtuvieron asociaciones relevantes. La calcificación anular es especialmente frecuente en pacientes con nefropatía avanzada y se observa con frecuencia en mujeres de edad avanzada, con hipertensión y diabetes²⁷.
Leiskinen et al.²⁸ encontraron en su análisis multivariado que los principales FR de calcificación valvular mitral en pacientes en HD, fueron la edad avanzada, los niveles de interleucina 6 elevados y la duración del tratamiento dialítico, variables que en este estudio no se asociaron con la valvulopatía mitral. De la misma forma, Rao et al.²⁹ observaron que la calcificación de la válvula mitral en pacientes con ERC se asociaba también con calcificación y rigidez de la íntima de la arteria carótida, con disminución de la función ventricular y con los estados inflamatorios que se observan en este tipo de pacientes.

Conclusiones

La edad avanzada fue el FR con mayor asociación estadística para la HVI. Para la DD fueron: la HTA, la diabetes mellitus y la hipoalbuminemia. No se encontró asociación estadística entre la valvulopatía mitral y ninguno de los factores de riesgo analizados.

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Recibido: 11 de junio de 2014
Aceptado: 16 de julio de 2014

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