CorSalud 2014 Oct-Dic;6(4):280-287

ARTÍCULO ORIGINAL

FACTORES PREDICTORES DE ÉXITO DE LA CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR

Dra. Marleny Cruz Cardentey^a, Dra. Taimara Pérez Rivera^b y Dra. Annerys Méndez Rosabal^a
______________

1. Servicio de Arritmia y Marcapaso. Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.

2. Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Quirúrgico "Enrique Cabrera". La Habana, Cuba.

Correspondencia: M Cruz Cardentey. Hospital Hermanos Ameijeiras. San Lázaro 701, e/ Belascoaín y Marqués González. Centro Habana, CP 10300. La Habana, Cuba. Correo electrónico: marleny.cruz@infomed.sld.cu

Resumen

Introducción: La cardioversión eléctrica es una terapeútica efectiva para restaurar el ritmo sinusal en la fibrilación auricular y su éxito se ha relacionado con diferentes variables. Objetivo: Relacionar variables clínicas, eléctricas y ecocardiográficas con el éxito de la cardioversión eléctrica en la fibrilación auricular y con la energía útil empleada para restaurar el ritmo sinusal. Método: Se realizó un estudio longitudinal y prospectivo en 82 pacientes con fibrilación auricular tratados con cardioversión eléctrica electiva. Resultados: La cardioversión eléctrica fue exitosa en el 81,7 % de los pacientes. La insuficiencia cardíaca (p=0.000), la valvulopatía mitral (p=0.001), los episodios arrítmicos previos (p=0.005), el incremento del tiempo de evolución (p=0.019), del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (p=0.000), y del diámetro, el área y la presión de la aurícula izquierda (p=0.000, p=0.008, p=0.000, respectivamente), se asociaron con una disminución del éxito del choque. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo es el único predictor independiente de éxito (OR 2,1; IC 95 %, p=0.048). Con una mayor energía útil se relacionaron los episodios previos (p=0.000), la disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (p=0.000), la mayor edad (p=0.037), los incrementos del tiempo de evolución (p=0.02), del diámetro ventricular izquierdo (p=0.000), del diámetro, el área y la presión de la aurícula izquierda (p=0.000, p=0.000 y p=0.000, respectivamente) y del área de la aurícula derecha (p=0.016). Conclusiones: La fracción de eyección del ventrículo izquierdo es un predictor independiente del éxito de la cardioversión eléctrica en la fibrilación auricular. La presencia de remodelado biauricular, de disfunción ventricular izquierda, de episodios arrítmicos previos y de una larga evolución, requieren niveles superiores de energía para restaurar el ritmo sinusal.
Palabras clave: Fibrilación auricular, Cardioversión eléctrica, Disfunción ventricular izquierda

Predictors of success of electrical cardioversion for atrial fibrillation

Abstract

Introduction: Electrical cardioversion is an effective therapeutic procedure to restore sinus rhythm in atrial fibrillation, and its success has been related to different variables. Method: A prospective longitudinal study was conducted in 82 patients with atrial fibrillation who were treated with elective electrical cardioversion. Results: Electrical cardioversion was successful in 81.7% of patients. Heart failure (p=0.000), mitral valve disease (p=0.001), previous arrhythmic events (p=0.005), increased time to progression (p=0.019), increased left ventricular telediastolic diameter (p=0.000), and increased diameter, area and pressure of the left atrium (p=0.000, p=0.008, p=0.000, respectively), were associated with a decrease in the success of the shock. Left ventricular ejection fraction was the only independent predictor of success (OR 2,1; 95% CI, p=0.048). The use of a higher amount of energy was related to previous arrhythmic events (p=0.000), decreased left ventricular ejection fraction (p=0.000), older age (p=0.037), increased time to progression (p=0.02), increased left ventricular diameter (p=0.000), increased diameter, area and pressure of the left atrium (p=0.000, p=0.000 and p=0.000, respectively) and increased area of the right atrium (p=0.016). Conclusions: The left ventricular ejection fraction is an independent predictor of the success of electrical cardioversion for atrial fibrillation. The presence of biatrial remodeling, left ventricular dysfunction, previous arrhythmic events and a long progression require higher amounts of energy to restore sinus rhythm.
Key words: Atrial fibrillation, Electrical cardioversion, Left ventricular dysfunction

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la taquiarritmia más frecuente, considerada un predictor independiente de mortalidad y de enfermedad cerebrovascular isquémica. Aproximadamente el 1 % de la población adulta la padece, con proporciones que pueden variar entre el 0,1 % en los menores de 55 años y el 9 % en los mayores de 80 años. Su incidencia real se subestima debido al alto porcentaje que cursa de forma asintomática y su diagnóstico es un hallazgo^1,2. Ocupa el 5 % del total de los ingresos cardiovasculares y la tercera parte de los de causa arrítmica, por lo que es considerado en la actualidad como un macro-problema social³.
La FA tiene un efecto acumulativo y el remodelado auricular eléctrico, contráctil y estructural la auto- perpetúa. Cada nuevo episodio incrementa la frecuencia y duración de los paroxismos, y disminuye la efectividad de los fármacos antiarrítmicos y de la cardioversión eléctrica (CVE).
La tasa de éxito inmediata de la CVE en la FA oscila entre 50-90 %, según las distintas series, y se ha relacionado con diferentes variables como: edad, índice de masa corporal, cardiopatía subyacente, duración, episodios previos, uso de antiarrítmicos, remodelado atrial, función ventricular, y energía y tipo de onda del choque^4-6. A pesar de ser un procedimiento seguro, se han comunicado complicaciones graves de tipo proarrítmicas, tromboembólicas y anestésicas⁷; por tal razón, deberán evaluarse juiciosamente e individualizadas las probabilidades de éxito del procedimiento.
Esta investigación se realizó con el objetivo de relacionar variables clínicas, eléctricas y ecocardiográficas con el éxito de la CVE en la FA y con la energía útil requerida para restaurar el ritmo sinusal.

Método

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo en la consulta de cardiología del Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", en el período de abril del 2008 a abril del 2010. La muestra la constituyeron 82 pacientes con FA a los que se les realizó CVE electiva, por lo que se excluyeron las CVE de urgencia.
En una consulta previa a la CVE electiva se realizó interrogatorio, examen físico, electrocardiograma y ecocardiograma, donde se obtuvieron las variables clínicas y ecocardiográficas de interés: sexo, edad, color de la piel, cardiopatía subyacente, tiempo de evolución de la FA, episodios previos, uso de fármacos antiarrítmicos, respuesta ventricular, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (DTDVI), grosor del tabique interventricular (TIV), y diámetro, área y presión de las aurículas derecha e izquierda.
La CVE se realizó bajo anestesia con propofol a dosis de 1-2 mg/kg, las paletas en la posición estándar y con tipo de onda bifásica. Los niveles de energía fueron crecientes, con valores entre 100 y 360 Joules, con un máximo de 3 choques.
Se consideró CVE exitosa a la presencia de ritmo sinusal posterior al procedimiento y su mantenimiento durante los primeros 30 minutos. Se catalogó como energía útil a la energía empleada en el choque exitoso.
La FEVI se determinó por el método de Teichholz y en los casos con asinergia ventricular se utilizó el de área-longitud. El DTDVI, el grosor del TIV y el diámetro de la aurícula izquierda se obtuvieron en eje largo paraesternal. El diámetro de la aurícula derecha y el área de ambas aurículas se obtuvieron en la vista de cuatro cámaras. Las presiones auriculares se calcularon por las fórmulas:

• Presión aurícula derecha = E/E´ * 1,76 - 3,7

• Presión aurícula izquierda= E/E´ * 1,24 + 1,91

La velocidad de la onda E´ se obtuvo por Doppler pulsado en los flujos mitral y tricuspídeo, según correspondiera. La velocidad de la onda É se adquirió por Doppler tisular del anillo lateral de las válvulas mitral y tricúspide, según correspondiera.
Los pacientes con FA de más de 48 horas o de duración dudosa, se anticoagularon con warfarina sódica, 3 semanas antes y 4 semanas después de la CVE (INR entre 2,0 – 3,0), además se emplearon antiarrítmicos por un tiempo superior a 3 meses posterior al choque. En los de duración inferior a las 48 horas solo se empleó heparina sódica (50 mg) durante el procedimiento, y el uso de antiarrítmicos fue opcional.
Se utilizó la prueba t de Student de comparación de medias, para determinar la asociación entre las variables cuantitativas y el éxito de la CVE y la prueba de Χ², para las cualitativas. Se tomaron las variables con mayor significación en el análisis univariado y se realizó uno multivariado de regresión logística. Se empleó el procedimiento de Anova para comparar las medias de la energía útil con las variables cualitativas y el coeficiente de correlación de Pearson, para determinar la asociación entre energía útil y las variables cuantitativas. Se consideró significativa una p inferior a 0.05.

Resultados

La CVE fue exitosa en el 81,7 % de los pacientes (67/82). La existencia de un episodio arrítmico previo se asoció a una disminución del éxito de la CVE (p = 0.005); a diferencia del sexo, el color de la piel, el uso de fármacos antiarrítmicos y la respuesta ventricular, que no influyeron (Tabla 1).

Tabla 1. Distribución de los pacientes, según las variables clínicas y el éxito de la CVE.

La presencia de insuficiencia cardíaca y de valvulopatía mitral se relacionó significativamente (p = 0.000 y p = 0.001, respectivamente) a un menor éxito del choque; en cambio, el antecedente de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial o diabetes mellitus no tuvo influencia. La media de la edad en los pacientes con CVE exitosa fue inferior, pero sin diferencias significativas, aunque con tendencia (p = 0.078).
En la tabla 2 se observa que a medida que se incrementa el tiempo de evolución de la arritmia, disminuye el éxito de la CVE (p = 0.019).

Tabla 2. Distribución de los pacientes, según el tiempo de evolución y éxito de la CVE (n=82).

La media del diámetro, el área y la presión de ambas aurículas fue superior en los pacientes con CVE fallida (Tabla 3); pero solo a nivel de la aurícula izquierda estas mensuraciones mostraron significación estadística (p = 0.000, p = 0.008 y p = 0.000, respectivamente). La media de la FEVI fue superior estadísticamente en los individuos con CVE exitosa (p = 0.000), mientras que el DTDVI lo fue en los que no se alcanzó éxito (p = 0.000). El grosor del tabique interventricular no mostró diferencias entre ambos subgrupos.

Tabla 3. Relación entre las variables ecocardiográficas y el éxito de la CVE.

Al considerar que la muestra fue escasa para el número de variables en estudio, se tomaron aquellas con mayor significación en el análisis univariado y se aplicó un modelo de regresión logística, que mostró que la FEVI fue el único predictor independiente de éxito de la CVE (p = 0.048). Por cada 1 % que se incrementó la FEVI, aumentó en 2.1 la probabilidad de restaurar el ritmo sinusal (Tabla 4).

Tabla 4. Variables asociadas al éxito de la CVE. Análisis multivariado.

La media de la energía útil para lograr una CVE exitosa fue significativamente superior en los pacientes con el antecedente de un episodio arrítmico previo (p = 0.000); mientras que el color de la piel, el sexo, el uso de fármacos antiarrítmicos y la respuesta ventricular no mostró influencia alguna (Tabla 5). En la medida en que aumenta el tiempo de evolución de la arritmia se incrementa la media de la energía útil para una CVE exitosa (p = 0.02). Entre la edad y la energía útil para una CVE efectiva se establece un coeficiente de correlación positivo con significación estadística (p = 0.037); lo que demuestra que a mayor edad, se necesita más energía para restablecer el ritmo sinusal.

Tabla 5. Correlación de los valores medios de la energía útil con las variables clínicas.

El área de la aurícula derecha (p = 0.016), así como el diámetro (p = 0.000), el área (p = 0.000) y la presión de la aurícula izquierda (p = 0.000), y el DTDVI (p = 0.000), establecen un coeficiente de correlación positivo con la energía útil (Tabla 6); contrariamente, se establece un coeficiente de correlación negativo con la FEVI, por lo que a menor FEVI, mayor energía requerida (p = 0.000). El diámetro y la presión de la aurícula derecha, y el grosor del tabique interventricular, no mostraron correlación con la variable en análisis.

Tabla 6. Correlación de los valores medios de la energía útil con las variables ecocardiográficas.

Discusión

Los cambios anatómicos y funcionales que ocurren en el miocardio atrial durante el envejecimiento, sumado a la mayor comorbilidad del anciano, justifican la elevada incidencia, prevalencia y recurrencia de la FA en la citada subpoblación, así como la menor efectividad de las terapias para restaurar el ritmo sinusal⁸.
En nuestro estudio la media de la edad de los pacientes con CVE no exitosa fue superior y con tendencia a la significación estadística, además se demostró que con el incremento de la edad aumenta la energía útil para restablecer el ritmo. En la literatura revisada, un valor de corte de la edad de 65 años se asocia con una disminución del éxito de la CVE, aunque la significación se pierde al aplicar un modelo de regresión logística⁹. Otros autores establecen el límite en 75 años¹⁰.
El remodelado auricular en la insuficiencia cardíaca favorece el origen y la perpetuación de la FA. La prevalencia de la FA en pacientes con clase funcional I es de 4 %, y se eleva hasta 50 % en pacientes en clase funcional IV¹¹. En nuestra investigación el antecedente de insuficiencia cardíaca se asoció a una disminución del éxito de la CVE, resultado que coincide con otros autores¹².
La enfermedad valvular mitral produce cambios anatómicos y electrofisiológicos en la aurícula izquierda, que favorecen la reentrada y el automatismo anormal con conducción fibrilatoria; por consiguiente, son la justificación para un menor éxito de la CVE en este subgrupo. Las investigaciones más recientes que evalúan la influencia de la valvulopatía mitral en el éxito de la CVE, son dispares^5,13,14, diferencias justificables por la disparidad de las muestras y por no valorase la gravedad de la valvulopatía.
La FA tiene un efecto acumulativo y se perpetúa en sí misma. Una aurícula es más vulnerable a fibrilar si ha tenido un episodio previo. A su vez, el episodio futuro será más duradero, más rebelde a las técnicas de cardioversión, y más vulnerable a la recurrencia y a la cronicidad. Se instaura un círculo vicioso: FA genera FA¹⁵. En nuestra serie el antecedente de un episodio previo de FA se asoció a un menor éxito de la CVE y a una mayor energía útil para restaurar el ritmo sinusal, lo que concuerda con otros autores^12,13.
Los fármacos antiarrítmicos modifican las propiedades electrofisiológicas de la célula miocárdica, y aniquilan los mecanismos para la génesis de la FA. Su uso previo a la CVE (en especial en las arritmias con más de 48 horas de evolución, con aurículas remodeladas y con episodios arrítmicos previos), aumenta la efectividad del choque a corto y a largo plazos. Varios estudios han identificado el uso de antiarrítmicos como un predictor independiente de éxito de la CVE^16,17. La ausencia de significación en nuestra investigación pudiera relacionarse al escaso volumen muestral y a la no uniformidad en cuanto al tipo de fármaco, dosis y tiempo de uso previo al choque.
El remodelado eléctrico se instaura a partir de las 48 horas de iniciada la FA, posteriormente de perpetuarse la arritmia, se establece sucesivamente el remodelado contráctil y estructural. Por consiguiente, a mayor tiempo de evolución de la FA, mayor desorden eléctrico e histológico que favorecerá su perpetuación y hará menos efectivas las técnicas de reversión^15,18. Varios estudios han asociado una FA de larga data con un menor éxito de la CVE^4,6,9. Kuppahally et al.¹³, encontraron que una corta duración de la FA (menos de 3 días), es un factor determinante en el éxito del procedimiento (OR 1,361, p = 0.003). En nuestra investigación, con el incremento del tiempo de evolución de la arritmia disminuye el éxito de la CVE y aumenta la media de la energía útil necesaria para restablecer el ritmo sinusal.
Según resultados del estudio Framinghan, la incidencia de insuficiencia cardíaca entre los sujetos con FA fue de 33 por cada 1000 persona-año, y la incidencia de FA entre los que padecían de insuficiencia cardíaca fue de 54 por cada 1000 persona-año. Los individuos con FA o insuficiencia cardíaca que secundariamente desarrollen la otra enfermedad, tienen un peor pronóstico, con un incremento de la mortalidad¹¹. Entre ambas afecciones se establece un círculo vicioso¹⁹. Por tal razón, la FEVI es una herramienta útil para evaluar el riesgo potencial de desarrollar la arritmia y la factibilidad de revertir a ritmo sinusal.
En nuestra investigación la media de la FEVI fue superior estadísticamente en los individuos con CVE exitosa y resultó el único predictor independiente de éxito del procedimiento. Por cada 1 % que se incrementó la FEVI, aumentó en 2.1 la probabilidad de restaurar el ritmo sinusal. Igualmente, la disminución de la FEVI se asoció a un incremento de la energía útil para considerar exitoso el procedimiento.
Muchos autores relacionan el fallo a corto y a largo plazo de la CVE con una disminución de la FEVI, y consideran a esta variable como uno de los indicadores de más peso en la evaluación de los casos para este tipo de tratamiento²⁰. Para Elhendy et al.⁶, la disminución de la FEVI, dentro de las restantes variables ecocardiográficas, fue el único predictor independiente de éxito del procedimiento (OR 1,15; p = 0.04). Otros no han demostrado relación, y lo justifican con la ausencia en sus series de función ventricular gravemente deprimida (FEVI < 20 %)^5,13.
El incremento del DTDVI expresará un mayor deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo y justifica, en nuestra serie, que con su incremento disminuya el éxito de la CVE y se requiera una mayor energía útil para restablecer el ritmo sinusal. Ciertos trabajos comparten resultados similares^20,21; otros son dispares⁵ y lo fundamentan por la ausencia de pacientes con gran dilatación del ventrículo izquierdo.
La aurícula remodelada se dilata y eleva su presión, aumenta el diámetro transversal y longitudinal, y por consiguiente, su área y su volumen. Cuantificar estas variables mediante ecocardiografía es una herramienta útil para valorar la magnitud del remodelado atrial y evaluar la factibilidad de revertir a ritmo sinusal. Aunque, en potencia, los cambios son reversibles al restaurarse el ritmo sinusal, una vez establecidas alteraciones anatómicas importantes se ha llegado a un punto de no retorno, donde revertir a ritmo sinusal y sostenerlo es prácticamente una quimera^18,22.
La media del diámetro, área y presión de la aurícula izquierda en los pacientes con CVE fallida fue estadísticamente superior, significación que se pierde en el análisis multivariado. Entre estas variables y la media de la energía útil se estableció un coeficiente de correlación positivo. A medida que la aurícula izquierda se dilata y aumenta su presión, se requiere más energía para lograr una CVE efectiva.
Similares resultados informan otros autores^23,24; sin embargo, estudios recientes muestran discrepancias y sugieren no diferir la CVE al basarse solo en la dilatación de la aurícula izquierda^13,17. Otros trabajos con similares conclusiones tienen como sesgo que en solo una pequeña proporción de la muestra existe un crecimiento marcado de la aurícula izquierda^4,5,25.
El diámetro, área y presión de la aurícula derecha no se relacionó con el éxito de la CVE. Solo un incremento en el área de la aurícula derecha se asoció significativamente a una mayor energía útil. Las propiedades moleculares, celulares y electrofisiológicas específicas de la aurícula izquierda, justifican su relación más determinante en la génesis de la FA, mientras que la aurícula derecha está más involucrada en el flutter atrial²⁶.

Conclusiones

La CVE es un método efectivo para restaurar el ritmo sinusal en la FA. La insuficiencia cardíaca, la valvulopatía mitral, los episodios arrítmicos previos, la disfunción ventricular izquierda, el remodelado biauricular y la larga data de evolución de la FA, se relacionan con un menor éxito de la CVE y con una mayor energía útil. En estas condiciones es recomendable comenzar con niveles superiores de energía para disminuir el número de choques y la energía total acumulada. La FEVI es el único predictor independiente del éxito.

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Recibido: 15 de abril de 2014
Aceptado: 10 de junio de 2014

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