CorSalud 2009 Ene-Mar;1(1)
ARTÍCULO ORIGINAL
SOBREVIDA DE PACIENTES SOMETIDOS A REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA QUIRÚRGICA
Dra. Nérida Rodríguez Oliva1, Dr. Juan J. Apolinaire Pennini2, Lic. Milagros Alegret Rodríguez3 y Dr. Francisco L. Moreno-Martínez4
______________
Especialista en Higiene y Epidemiología. Máster en Salud Pública. Cardiocentro Ernesto Che Guevara, Santa Clara, Villa Clara.
Máster en Salud Pública. Instituto Superior de Ciencias Médicas Dr. Serafín Ruíz de Zárate Ruíz, Santa Clara, Villa Clara.
Doctora en Ciencias. Máster en Bioquímica. Centro Provincial de Higiene y Epidemiología, Santa Clara, Villa Clara.
Especialista de I y II Grados en Cardiología. Diplomado en Terapia Intensiva de Adultos. Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Instructor. Cardiocentro Ernesto Che Guevara, Santa Clara, Villa Clara. Correo electrónico: flmorenom@yahoo.com
Resumen
Antecedentes y objetivos:: La cirugía coronaria se ha utilizado como método terapéutico en muchos pacientes para prolongar su vida y mejorar su calidad. Esta investigación se produjo para determinar la sobrevida de los pacientes de forma global y asociada a variables precisas. Método: Se realizó una investigación epidemiológica en 199 pacientes operados durante los años 1990 al 2000. Se creó una base de datos en SPSS con las variables a analizar. Se visitaron los pacientes o se contactaron por vía telefónica, y posteriormente, fueron evaluados en el hospital. Se aplicó el método de Kaplan Meier para estimar los tiempos de supervivencia y la técnica de Log-Rank para la comparación inter-estratos. Resultados: La sobrevida global fue de 90,9 % al año, 86,1 % a los 5 años, 66,3 % a los 10 y 64,1 % a los 14 años. El sexo no influyó en la sobrevida (p>0,05) y respecto a las demás variables se comportó de la siguiente manera: 100 % para el grupo de 30 a 39 años de edad (p=0,0108); 100 % en los pacientes con enfermedad de 1 vaso, 69,6 % en dos vasos y 72,8 % en tres vasos (p=0,0881); 85,7 % con una derivación, 74,3 % con dos, 72,1% con tres y 72,5 % con cuatro o más derivaciones (p>0,05); 91,7 % con hemoductos arteriales, 81,8 % con mixtos y 65,1 % con vena (p=0,058). Conclusiones: Se alcanzó una mayor sobrevida en pacientes con menor edad, enfermedad de un vaso, una sola derivación aorto-coronaria injertada y cuando el hemoducto utilizado fue arterial.
Descriptores DeCS: SUPERVIVENCIA, REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA, ISQUEMIA MIOCÁRDICA, ENFERMEDAD CORONARIA
Survival in patients who underwent surgical myocardial revascularization
Abstract
Background and objectives:: Coronary artery bypass graft has been used like therapeutic method in many patients to extend life and to improve its quality. This investigation was performed to determine global survival of the patients, and associated to certain variables. Method: Method: An epidemiological investigation was carried out in 199 patients who underwent surgery during the years 1990 to 2000. A data base in SPSS with all variables was created. Patients were visited at their houses or were contacted by telephone, and later they were evaluated in the hospital. Kaplan Meier´s method was applied with the aim of estimating survival periods, and Log Rank's technique was used for comparison between strata. Results: Global survival was 90.9 % for one year, 86.1 % to 5 years, 66.3 % to 10, and 64.1 % for 14 years. Sex did not influence survival (p>0,05). Other variables range as follows: 100 % for the group of age between 30 to 39 years (p=0,0108); 100 % in patients with one-vessel disease, 69.6 % with two, and 72.8 % with three vessels (p=0,0881); 85.7 % with single bypass-graft, 74.3 % with two, 72.1 % with three, and 72.5 % with four or more grafts (p>0,05); 91.7 % with arterial grafts, 81.8 % with mixed ones, and 65.1 % when vein was used (p=0,058). Conclusions: The highest survival was reached in younger patients, those with single affected coronary vessel, single aorto-coronary graft, and those who received arterial grafts.
Subject headings: SURVIVAL, MYOCARDIAL REVASCULARIZATION, MYOCARDIAL ISCHEMIA, CORONARY DISEASE
Introducción
La cardiopatía isquémica causa más muertes que todas las guerras, accidentes de tránsito, inundaciones y epidemias juntos. Afecta seriamente a quien la padece y también a 6 personas cercanas como promedio. Es causa frecuente de pobreza, pérdida de vivienda, de trabajo y de la calidad de vida de las familias. Además, constituye la causa de muerte más probable en los países desarrollados y en vías de desarrollo1,2, y en Cuba representa cerca del 25 % de la mortalidad general2,3.
En los últimos 40 años, la cirugía de revascularización miocárdica (CABG, siglas en inglés) se ha utilizado como método terapéutico en pacientes con enfermedad coronaria y desde su surgimiento el objetivo ha estado dirigido a mejorar la calidad de vida y prolongarla4,5. La eficacia de este enfoque de tratamiento ha sido sustentada por varios trabajos1,3-5; sin embargo, la enfermedad aterosclerótica coronaria, crónica y progresiva, sigue su curso luego de la cirugía, afectando a las arterias coronarias nativas, los injertos venosos y, en menor medida, a los arteriales5,6.
El uso de hemoductos arteriales ha resultado fundamental para mejorar los resultados a largo plazo7-9. El número de pacientes que requieren CABG es elevado y no es sorprendente que en el seguimiento alejado un número creciente de éstos requiera una reoperación9.
Nunca antes en nuestra provincia se había realizado un estudio para conocer la sobrevida de este subgrupo de pacientes. Por estas razones nos motivamos a realizar una investigación para determinar la sobrevida de los pacientes de la provincia de Villa Clara que fueron sometidos a CABG durante los años 1990 al 2000, valorando la sobrevida global y su relación con edad, sexo, número de vasos afectados, número de derivaciones utilizadas y tipo de hemoducto empleado.
Método
Diseño de la investigación
Se realizó una investigación descriptiva-correlacional, retrospectiva-longitudinal para determinar la sobrevida de los pacientes que fueron sometidos a CABG en el Cardiocentro Ernesto Che Guevara de Villa Clara, Cuba.
Pacientes
Se analizaron a todos los pacientes (199) de la provincia en cuestión a los cuales se les realizó CABG en el mencionado hospital, entre los años 1990 y 2000, ambos incluidos, y se seleccionaron a 175.
Criterios de inclusión:
Se incluyeron a todos los pacientes con este tipo de cirugía, que fueran residentes de la provincia de Villa Clara durante el período señalado.
Criterios de exclusión:
Los pacientes que no fueron localizables en sitio alguno (4 pacientes).
Los pacientes que hubiesen fallecido por causas que no estuvieran en los códigos del 252 al 280 de la Novena Clasificación Internacional de Enfermedades y los códigos I-05 hasta el I-52 de la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades; es decir, que no estaban relacionadas con el corazón (6 pacientes).
Los pacientes con operaciones asociadas como: sustitución valvular, cierre de defectos septales congénitos, aneurismectomía ventricular izquierda y exéresis de tumores cardíacos (14 pacientes).
Recolección de la información
El dato primario fue extraído del Libro de Registro de Casos Operados del Cardiocentro Ernesto Che Guevara. Una vez obtenidos el nombre completo de cada paciente, su domicilio y la fecha de la intervención se creó una base de datos en SPSS que se envió al Departamento Provincial de Estadística para relacionarla con el registro de mortalidad de la provincia. Se agregó entonces la causa de muerte de los fallecidos según los códigos de la Novena y la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades relacionadas con el corazón, y la fecha del deceso.
Posteriormente se visitaron los pacientes en sus viviendas o se contactaron por vía telefónica, se les comunicaron las características del estudio, la forma discreta de obtener y conservar los datos, y todos estuvieron de acuerdo en participar, además mostraron su disposición para participar en futuros estudios. En ese momento se definió la cita para el examen en el hospital.
Después analizamos las historias clínicas para obtener las variables necesarias para la investigación y finalmente se evaluaron los pacientes desde los puntos de vista clínico, eléctrico y ecocardiográfico en la medida en que fueron citados.
Los que no aparecieron en las direcciones referidas fueron notificados a las oficinas del Carné de Identidad, previa autorización policial, para obtener su lugar de residencia y, una vez localizada la misma, se siguió igual protocolo.
Variables
Las variables analizadas fueron: grupos de edad, sexo, número de vasos afectados, número de derivaciones aortocoronarias injertadas y tipo de hemoducto.
Se consideró vivo a toda persona que después del procedimiento quirúrgico se mantenía con vida. Fallecido cuando la persona había dejado de existir y su causa básica fue una enfermedad del corazón que estuviera incluida en las causas de muerte antes mencionada.
Sobrevida fue definida como la estructura de supervivencia calculada sobre el conjunto de pacientes sometidos a cirugía coronaria entre el momento de la intervención quirúrgica y el término del estudio que se consideró el 31 de diciembre de 2004.
Análisis estadístico
Se distribuyeron los pacientes utilizando números absolutos y proporciones. Para el procesamiento estadístico se aplicó el método de Kaplan Meier con el fin de estimar los tiempos de supervivencia en pacientes que sufren eventos de carácter permanente en su salud. La comparación inter-estratos de interés en las curvas de sobrevida se realizó mediante la técnica de Log-Rank, ponderando los estratos por su volumen muestral y bajo el criterio de tendencia lineal de la variable de estratificación. También se utilizó el Chi cuadrado con una precisión del 95 % donde p≤0,05.
Los resultados se presentan en tablas y en gráficos de sobrevivencia global, y según las variables estudiadas.
Consideraciones bioéticas
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética a nivel provincial debido a que en el mismo participaron diferentes niveles de atención médica. Todos los pacientes estuvieron dispuestos a participar en la investigación y se protegió el carácter confidencial de los datos.
Resultados
De los 199 pacientes sometidos a CABG en el período señalado se excluyeron 24, por lo que el total de pacientes en estudio fue 175. De ellos fallecieron 45 durante el seguimiento.
La caracterización de los pacientes se muestra en la tabla 1. Predominaron el grupo de 50 a 59 años (la edad media fue de 51,8 años), el sexo masculino, la enfermedad de tres vasos, los pacientes con tres derivaciones aorto-coronarias injertadas y el hemoducto de vena.
En el mapa correspondiente a la provincia Villa Clara (Fig 1) se muestra que el mayor número de pacientes (112) pertenecía al municipio Santa Clara, capital provincial; el mayor porcentaje de fallecidos fue, por igual, en Camajuaní y Placetas (3/5); y solo 4 municipios contaban con cardiólogos de forma permanente.
La sobrevida global a los 14 años de los pacientes revascularizados fue de 74,3 % (Fig 2). La sobrevida probable al año fue de 90,9 %; a los 5 años de 86,1 %; a los 10 años, 66,3 % y a los 14 años, 64,1 %.
De acuerdo a los grupos de edad y al sexo (Fig 3), el grupo de 30 a 39 años tuvo una sobrevida de 100 %, decrece en el de 40 a 49 años a 82,0 % y en el de 50 a 59 años a 73,0 %. Los pacientes del grupo de 60 a 69 años fueron los de peor sobrevida con 56,7 % y en el grupo de 70 años y más fue de 66,7 %. Se observó, como era de esperar, una tendencia de descenso en la sobrevida con el aumento de la edad (p=0,0108). Respecto al sexo este comportamiento fue semejante, 74,3 % para el masculino y 74,2 % para el femenino, no existiendo diferencias significativas en este aspecto (p>0,05); independientemente a que el número de hombres superó significativamente a las mujeres.
Según los vasos coronarios afectados (Fig 4), el 65,2 % tenía enfermedad de tres vasos, 26,3 % tenían 2 vasos afectados y solo 8,6 % presentaban enfermedad de un vaso. El promedio de vasos afectados por paciente fue de 2,4. La mayor sobrevida, 100 %, se encontró en los pacientes con un solo vaso afectado, seguido de aquellos con enfermedad de tres vasos (72,8 %). Los que tenían dos vasos afectados tuvieron una supervivencia de 69,6 %. La creciente afectación del número de vasos lleva aparejado una decreciente sobrevida aunque nosotros no encontramos significación estadística (p=0,0881).
El número de derivaciones promedio por paciente fue de 2,6 (Fig 5), es decir casi 3 vasos injertados por pacientes. La sobrevida de acuerdo al número de derivaciones anastomosadas fue como sigue: cuando se utilizó una, la sobrevida fue de 85,7 %; cuando se aplicaron 2, la misma descendió a 74,3%; con 3, la sobrevida fue de 72,1%; y con 4 o más derivaciones fue de 72,5%. La asociación estadística entre el número de derivaciones y la sobrevida no fue significativa (p>0,05); pero observamos que a medida que se incrementaron estas, la sobrevida decreció.
Con relación al hemoducto utilizado (Fig 6), la sobrevida más alta (91,7 %) se obtuvo con el uso de arterias, seguida de los mixtos (arteria y vena), 81,8 %, y por último la menor sobrevida la exhibe el uso de hemoductos venosos (65,1 %), que fue el más utilizado. El análisis con relación a esta variable muestra un resultado crecientemente desfavorable en la secuencia arteria-mixto-vena, aunque la diferencia estadística no resultó significativa (p=0,058) o su significación fue limítrofe.
Discusión
El Cardiocentro Ernesto Che Guevara es el hospital encargado del tratamiento quirúrgico de las enfermedades cardiovasculares en la región central de Cuba. Se atienden cinco provincias con una población aproximada de 2,9 millones de habitantes. Este centro abrió sus puertas en julio de 1986 y el día 9 de marzo de 1988 fue que se efectuó la primera CABG.
Durante todos estos años el centro ha sufrido remodelaciones constructivas que han entorpecido la regularidad de sus servicios, por eso estudiamos una cohorte influida por interrupciones quirúrgicas frecuentes, aspecto importante a tener en cuenta, pues el resultado de la cirugía está estrechamente relacionado, entre otros factores, con la organización de la unidad6.
Al analizar el mapa nos llama la atención que municipios tan poblados como Manicaragua, Remedios y Sagua la Grande tuvieron muy pocos casos operados y Encrucijada, ninguno. También se destaca la alta mortalidad en los pacientes de Camajuaní, Manicaragua y Placetas lo cual relacionamos con la elevada prevalencia de la enfermedad cardioisquémica en esos municipios, y la mala situación prequirúrgica de los pacientes. En el 2004, después de Santa Clara, estos tres municipios tuvieron más muertes por infarto que el resto en la Provincia.
Consideramos también que un factor importante lo constituye la ausencia de cardiólogos durante el período de este estudio, pues la prevención primaria y secundaria, así como la misión de detectar y seleccionar a los pacientes que pueden beneficiarse con la CABG es primordial.
Esta situación contrasta con lo planteado por Alonso10 quien refiere que el número extremadamente limitado de actos diagnósticos o terapéuticos no puede, por tanto, atribuirse a la falta de recursos humanos; sin embargo, se corresponde con Balaguer11, quien plantea que en Latinoamérica, el Oriente en desarrollo y en las economías en transición del centro y este de Europa, el número de cardiólogos, y los formados cada año, así como otros profesionales relacionados con la cardiología es similar al de los países desarrollados; sin embargo, el número de pacientes sometidos a cardiología intervencionista o cirugía cardíaca es muy inferior.
Solo los municipios de Placetas, Remedios y Sagua La Grande cuentan con cardiólogos permanentes; no obstante, a pesar de esa carencia, hasta el año 2005 la provincia contaba con 3,25 cardiólogos por cada 100 000 habitantes, siendo la de más alto indicador con relación al resto de las provincias que atiende nuestro hospital.
El hábito de fumar, junto a los cambios en los hábitos sociales, como la reducción de la actividad física y el estrés, en los países desarrollados, aumentan la prevalencia de los principales factores de riesgo que conducen a la aparición de la enfermedad coronaria12. Por sus características sociales, Cuba, a pesar de ser un país en vías de desarrollo, sufre de este flagelo; mucho más cuando la mayoría de la población tiene malos hábitos dietéticos al consumir una dieta rica en grasas de origen animal, ya sea por tradición o por las dificultades económicas. No obstante, con el desarrollo de nuestro sistema de salud se ha logrado reducir la prevalencia de muchas enfermedades con el consecuente aumento del promedio de vida que favorece la exposición más prolongada a los factores de riesgo cardiovascular13,14.
La sobrevida de nuestros pacientes fue similar a la descrita en estudios realizados en Latinoamérica15,16, pero inferior a la alcanzada en Europa y EEUU6,17,18.
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en cirugía coronaria6 plantean que la supervivencia a los 5 años es cercana al 92 %; a los 10 años, 80 %; a los 15, 65 %; y a los 20, 40 %. Para Bahamondes et al.18 la sobrevida actuarial global a 1, 5 y 10 años fue de 100 %, 93 % y 75 %, respectivamente, y en el estudio CASS17 (Coronary Artery Surgical Study) fue de 96 % a los 5 y 82 % a los 10 años.
Un estudio realizado en Chile16, que describe 236 reoperaciones coronarias, encontró que la sobrevida alejada fue de 82,9 %, 73,1 % y 53,4 % a los 5, 10 y 15 años. Otro estudio reporta 89,8 % a los 2 años en pacientes diabéticos15.
Estos resultados no se pueden extrapolar porque son trabajos realizados en diferentes años, con diferentes características de centros, pacientes y poblaciones; sin embargo las técnicas aplicadas son similares. Y, de forma general, todos los estudios coinciden al encontrar una sobrevida decreciente con el decursar del tiempo, pues se conoce que la sobrevida en los primeros años responde a una técnica quirúrgica adecuada y a más largo plazo al hemoducto empleado.
Machado et al.15 encontraron un predominio de edades semejante a la nuestra; sin embargo, la edad media de pacientes sometidos a CABG en la mayoría de los estudios es superior a la encontrada por nosotros. No hay dudas de que la aterosclerosis, causa fundamental de la cardiopatía isquémica, se incrementa con la edad19. Las obras constructivas efectuadas en el centro con el consiguiente cese de la actividad quirúrgica en reiteradas ocasiones y la inminente necesidad de cirugía en pacientes más jóvenes, por el incremento del total de pacientes en espera de CABG, pudieran explicar la presencia de pacientes con menor edad.
En nuestro estudio hubo un predominio significativo del sexo masculino (p<0,01) (aunque no mostramos esos datos estadísticos) y coincide con los resultados de otros autores20,21. En Cuba el sexo masculino es más afectado por enfermedades cardiovasculares2. Los hombres tienen más factores de riesgos sobreañadidos, fuman más, ingieren más bebidas alcohólicas y ocupan más frecuentemente cargos de dirección que conllevan al estrés; sin embargo, existe consenso de que el sexo no debe ser un factor que altere la toma de decisiones respecto a la realización de un procedimiento revascularizador22.
No encontramos mujeres en el grupo de 70 años y más, algunos autores atribuyen este hecho a mayor mortalidad por infarto en ellas20.
A medida que se incrementa la edad la sobrevida decrece, existe una discreta diferencia en el grupo de 70 años y más, pero las cifras absolutas en el último grupos de edad de nuestro estudio son muy bajas para este análisis, solo 3 casos. Todos los autores están de acuerdo en que la edad no suele ser un impedimento para la indicación del tratamiento revascularizador, sea cual fuera el mismo. En el estudio CASS se demostró que pacientes, de 65 años o más, seguidos durante 6 años presentaron una sobrevida de 64 % con tratamiento médico y de 79 % con CABG17.
Numerosos artículos han reportado la utilidad de la CABG en pacientes de edad avanzada23. Esta condición se modifica cuando se añaden otras variables que incrementan el riesgo quirúrgico entre ellas la cirugía de emergencia, una fracción de eyección reducida, presencia de diabetes mellitus e hipertensión arterial, entre otras6. También se hace referencia a la edad (mayor de 70 años) como predictora de mortalidad, unida a otras variables como uso preoperatorio del balón de contrapulsación e insuficiencia renal crónica23. Además existen estudios que avalan la realización de procedimientos sin bomba para los pacientes octogenarios24,25.
En un estudio de más de 15000 pacientes sometidos a CABG22 se observó que 4,24 % de las mujeres fallecieron durante o inmediatamente tras la cirugía frente al 2,23 % de los hombres. Ellos plantean que el menor tamaño corporal de las mujeres (indicativo de la dimensión de sus arterias coronarias) puede ser una de las causas que provocó la mayor mortalidad, además generalmente se someten a la cirugía a edad más avanzada que los hombres y tienen más factores concomitantes asociados, principalmente diabetes o insuficiencia cardíaca. Por tanto, operar vasos más pequeños supone una mayor dificultad para el cirujano20. Sin embargo, los factores mencionados no son suficientes para explicar la mayor mortalidad de las mujeres. En nuestro estudio la sobrevida fue similar (p>0,05) y el grupo más numeroso de mujeres estuvo entre 40 y 59 años, que es la edad premenopáusica donde es más frecuente el inicio de la cardiopatía isquémica20,26.
En México, Careaga realizó un estudio comparativo entre CABG y ACTP y no encontró relación entre el sexo y la presencia de complicaciones postoperatorias, sin embargo cuando se analizan cada una de las complicaciones se demostró relación entre el sexo femenino y el infarto agudo de miocardio perioperatorio como complicación no fatal27.
La gran mayoría coincide que el sexo tampoco debe limitar la indicación de la revascularización20.
En una investigación realizada entre grupos de revascularizados diabéticos no se comprobó diferencias significativas entre el número de vasos obstruidos y la mortalidad15. Otros estudios muestran que la sobrevida aumenta en pacientes con lesiones obstructivas de los 3 vasos principales15,18. Respecto a la sobrevida de los pacientes con lesiones de 1 y 2 arterias coronarias, la mejoría se produce cuando la arteria comprometida es la descendente anterior proximal18. En el estudio BARI (Bypass Angioplastic Revascularization Investigation) fueron aleatorizados 1829 pacientes con lesiones de 2 o más vasos a tratamiento quirúrgico o angioplastia y la sobrevida en los pacientes de múltiples vasos fue mejor que en la angioplastia28.
Es importante señalar que la sobrevida con relación al número de vasos afectados está condicionada también por el hemoducto utilizado, las características de cada paciente y sus factores asociados. En nuestro estudio se logró un 100 % de sobrevida en los pacientes con enfermedad de un vaso, a ellos se le implantó un solo injerto que, coincidentemente, siempre fue con arteria mamaria interna izquierda, además eran pocos casos. Esa puede ser la explicación del por qué hubo 100 % de sobrevida en este grupo de pacientes. Está perfectamente demostrado que la vida media de los injertos arteriales son más duraderos que los venosos28-30.
Al analizar lo sobrevida relacionada con el número de derivaciones o injertos implantados, sería más importante conocer si esas derivaciones lograban una revascularización completa o incompleta para establecer mejores asociaciones, pues es evidente que se pueden implantar dos derivaciones y lograr una revascularización completa o tres y más, y no lograrlo.
En un estudio efectuado en A Coruña27 con 743 pacientes revascularizados sin circulación extracorpórea, la media de las anastomosis fue de 2,7 por paciente, recibiendo 3 o más puentes el 62 % de los casos. Otros estudios, al igual que nosotros, no encuentran asociación con el número de puentes o derivaciones y la mortalidad25, y en otros se asegura que el número de derivaciones debe favorecer al anciano con áreas extensas isquémicas4,19.
El hecho de que hayamos encontrado que la sobrevida decrece en relación directamente proporcional al número de derivaciones se explica porque mientras más injertos necesita el paciente es debido a que su árbol coronario se encuentra en peores condiciones y eso, evidentemente, empeora el pronóstico.
El uso concomitante de ambas arterias mamarias internas en pacientes con revascularización de más de un vaso se asocia a mejor pronóstico que el uso arteria y vena en un mismo paciente, pero expone al mismo a mayor riesgo de infección de la esternotomía y mediastinitos debido a que disminuye el flujo sanguíneo a esas estructuras29,30. Quizás, en los primeros momentos de la cirugía en nuestro centro, esta fue la causa de tan numeroso grupo de pacientes con hemoductos venosos y mixtos.
Hace más de veinte años se demostró la superioridad de la arteria mamaria interna sobre el puente venoso para revascularizar la cara anterior del corazón29. Lytle et al.30 demostraron, estadísticamente, que los pacientes revascularizados con dos arterias mamarias al compararlos con los pacientes con una sola arteria mamaria tuvieron una sobrevida mayor y un período mayor libre de reoperación, angioplastia o ambas a 15 años de seguimiento.
En la CABG la permeabilidad de los injertos arteriales es superior a 90 % a los 10 años y en injertos venosos la necesidad de reintervención ocurre en alrededor de 30 % de los casos siete años después de la cirugía31. En tres centros de Ohio, se realizó un estudio con los pacientes operados entre enero de 1996 y diciembre de 2002 con revascularización de más de un vaso y la mayoría recibió injertos de mamaria interna a descendente anterior e injerto radial solo o asociado a derivación venosa32.
Desai33, en su estudio sobre comparación de uso de arteria radial y vena safena, concluyó que fue más baja la oclusión de las arterias a dos años de aplicados, pero sugiere esperar los resultados angiográficos por lo menos a 5 años para sacar nuevas conclusiones.
Un estudio de 50 casos con doble arteria mamaria resultó tener una sobrevida del 100 % en el seguimiento de 48 pacientes durante 9 años, por lo que aconsejan el uso de las mismas34 y en un estudio checo35, la permeabilidad angiográfica al año de las derivaciones con arteria mamaria interna izquierda fue de 91 %, con y sin circulación extracorpórea; sin embargo, la permeabilidad al año de los injertos de vena safena fue de 59 % en el grupo con bomba y 49 % en el grupo sin bomba.
En nuestra serie los hemoductos arteriales utilizados fueron predominantemente de arteria mamaria interna izquierda, en los inicios de la actividad quirúrgica se utilizó ocasionalmente arteria gastroepiploica y, posteriormente, en algunos casos, arteria radial.
Conclusiones
La mayor sobrevida de nuestros pacientes estuvo relacionada con la menor edad, la presencia de enfermedad de un solo vaso y una sola derivación aorto-coronaria injertada, y cuando el hemoducto utilizado fue arterial.
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Recibido: 10 de enero de 2008
Aceptado: 14 de julio de 2008
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