CorSalud 2012;4(2) |
ARTÍCULO BREVE
GASTO CARDÍACO
MATERNO COMO PREDICTOR DEL SÍNDROME DE PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
Por:
Dr.
José M. Zambrano Estrada1,3, Dr. Javier E.
Herrera Villalobos1,2, Dr. Freddy Mendoza Hernández1,2, Dr.
Enrique A. Adaya Leythe1, Dr. Jorge A.
Morales Quispe1 y Dr. Luis A. Díaz Moreno1,3
______________
1.
Unidad de Medicina Crítica en Obstetricia del
Hospital Materno Infantil del Instituto de Seguridad Social del Estado de
México y Municipios.
2.
Unidad de Investigación del Hospital Materno
Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz” del Instituto de
Salud del Estado de México. Correo electrónico: je_herrera44@hotmail.com
3.
Clínica de Embarazo de Alto Riesgo del
Hospital General “Rafael Pascasio Gamboa”. Instituto de Salud del Estado de
Chiapas.
Resumen
Introducción y objetivos: La
hipertensión es la complicación médica más común del embarazo, y puede dejar
secuelas permanentes como: alteraciones neurológicas, hepáticas, hematológicas
o renales. Cada tres minutos muere una mujer debido a la preeclampsia.
Durante el embarazo el gasto cardíaco sufre un incremento de hasta 40 %. Este
incremento es secundario al aumento de aproximadamente 30 % del volumen sistólico.
El objetivo de la investigación fue predecir la aparición del síndrome de preeclampsia-eclampsia mediante la identificación de
alteraciones del gasto cardíaco. Método: Se realizó un estudio
observacional, descriptivo, longitudinal y analítico, de cohorte prospectiva, donde
se determinó, por ecocardiografía, el
gasto cardíaco en 31 embarazadas, entre las semanas 11 y 13,6 de gestación como
único valor; y mediante seguimiento prenatal, se observó la aparición o no del
síndrome de Preeclampsia-Eclampsia. Resultados:
Se logró el seguimiento de 31 embarazadas a las que se le midió el gasto cardíaco,
y se encontró una prevalecía de la enfermedad de 12,9 % con un 64,5 % de
pacientes correctamente diagnosticados, con una sensibilidad de 75 %, con valor
predictivo positivo de 23 %, especificidad de 62 % y valor predictivo negativo
de 94%, con un riesgo relativo de 4,1 (intervalo de confianza 95 %, 0,48-35,6).
Conclusiones:
Es posible establecer la medición de gasto cardíaco como estudio de escrutinio
para predecir la aparición del síndrome de Preeclampsia
desde el control prenatal, y contribuir así a la disminución de la muerte
materna.
Abstract
Introduction and
Objectives: Hypertension is the most common
medical complication of pregnancy, and it can leave permanent sequelae such as neurological, hepatic, hematological or
renal disorders. Every three minutes a woman dies due to preeclampsia. During
pregnancy, cardiac output suffers an increase of 40%. This increase is
secondary to an increase of approximately 30% of systolic volume. The research
objective was to predict the onset of preeclampsia-eclampsia
syndrome by identifying alterations in cardiac output. Methods: An observational, descriptive,
longitudinal, analytical study of prospective cohort was performed, in which by
echocardiography, the cardiac output in 31 pregnant women between weeks 11 and
13.6 of gestation was determined as the only value, and through prenatal
monitoring, the presence or absence of preeclampsia-eclampsia
syndrome was observed. Results: The follow-up of 31 pregnant women was achieved, to whom
cardiac output was measured, with the following findings: a prevalence of
disease of 12.9% with 64.5% of patients correctly diagnosed, with a sensitivity
of 75%, positive predictive value of 23%, specificity of 62% and negative
predictive value of 94% with a relative risk of 4.1 (95% confidence interval,
0.48 to 35.6). Conclusions:
It is possible to establish cardiac output measurement as screening study to
predict the onset of preeclampsia syndrome from prenatal care, thus
contributing to the decline in maternal death.
Palabras
clave: PREECLAMPSIA GASTO CARDÍACO PREDICCIÓN |
Key words: PRE-ECLAMPSIA CARDIAC OUTPUT PREDICTION |
Introducción
La mortalidad materna es un problema de salud
pública; sus causas están directamente relacionadas con la accesibilidad, la
oportunidad de las intervenciones, los costos y la calidad de los servicios
obstétricos y perinatales. La mayor cantidad de muertes fueron hospitalarias, casi
todas originadas por: trastornos hipertensivos del embarazo, parto y puerperio,
y hemorragias. Por ello, es necesario desarrollar programas de control del
embarazo más eficientes, con un enfoque de riesgo materno-infantil1.
El uso de Doppler esofágico para monitorizar el gasto cardíaco de
manera incruenta, fue descrito por primera vez en 1971, y posteriormente fue
refinado por Singer en 1989. Con la técnica de Doppler
se puede medir la velocidad del flujo sanguíneo a través de la válvula aórtica
o en la aorta descendente2.
Los estudios que han referido la ecocardiografía Doppler
en el embarazo, han sugerido una fuerte relación, entre esta y las técnicas de termodilución, tal y como lo describió Lee en 1988. Se ha dicho,
que la estimación de la intersección del área aórtica, es la fuente de error
más común3.
El sistema cardiovascular sufre importantes
adaptaciones durante el embarazo para adaptarse a las necesidades del feto.
Esto provoca una carga hemodinámica en los pacientes con enfermedades cardíacas
subyacentes, y se asocia con una morbilidad y mortalidad significativa4.
Los factores que afectan el gasto cardíaco en
el embarazo normal siguen siendo controvertidos; este aumenta
significativamente en el tercer trimestre y se mantiene hasta el final del
embarazo. Los aumentos en la madre se relacionan con la superficie corporal
materna y el peso del feto al nacer 5.
El
embarazo en regiones geográficas altas, respecto al nivel del mar, se
caracteriza por la disminución del gasto cardíaco, debido a la existencia de
una frecuencia cardíaca más baja, un menor volumen sistólico, y la expansión
reducida del espacio intravascular materno en comparación con las no
embarazadas6.
En
los embarazos complicados con preeclampsia, las
alteraciones en el gasto cardíaco materno se presentan varios meses antes de la
aparición clínica de los trastornos hipertensivos. Durante el primer trimestre
es mayor el número de mujeres que desarrollan preeclampsia7.
Uno de los objetivos de las Naciones Unidas
de Desarrollo del Milenio para el 2015, es reducir la tasa de mortalidad
materna en tres cuartas partes. Noventa y nueve por ciento de las muertes
maternas ocurren en países en vías de desarrollo, y por ello, la Organización
Mundial de la Salud insta a las investigaciones de este tipo para determinar
cuáles son los factores de riesgo de dichas muertes. El objetivo de esta
investigación fue identificar los factores de riesgo en un estudio hospitalario
en México8.
Método
Se identificaron pacientes en las unidades
periféricas con embarazos entre las semanas 11 y 14 de gestación, de acuerdo
con criterios de inclusión y exclusión. Se realizó un interrogatorio sobre los
antecedentes, así como la toma de biometría hemática, y se efectuó un electrocardiograma.
Las pacientes se estudiaron en un ambiente
tranquilo y climatizado. Las mediciones se realizaron con la paciente en
posición semifowler, y semidecúbito
lateral izquierdo, y con al menos 10 minutos de reposo. La presión sanguínea se
midió con un esfigmomanómetro de mercurio, de acuerdo con las recomendaciones
del Grupo de Trabajo.
La medición del gasto cardíaco se realizó con
un Ecocardiógrafo Philips con transductor de 3.5 MHz,
modelo bidimensional Doppler pulsado, continuo y
color; para ello se utilizaron las siguientes fórmulas:
Gasto cardíaco
(GC) = Volumen de expulsión (VE) x Frecuencia cardíaca (FC)
VE = Área
valvular (cm2) (AV) x Integral de tiempo de velocidad (ITV)
Se realizaron 3 mediciones, que se promediaron,
y se utilizó, como punto de corte, el eje largo para la medición del AV y
apical de 5 cámaras para la ITV. Se midió la función ventricular sistólica
izquierda en modo M, en el eje largo del ventrículo y se presentó en
porcentaje. Se dio seguimiento a las pacientes de acuerdo con la norma oficial
mexicana del embarazo, parto y puerperio, en el área de consulta del servicio de
medicina crítica obstétrica, ya que la finalidad fue estudiar a la paciente y
ser lo menos cruento posible, sin dejar de lado la sensibilidad. Así pues se planteó
la posibilidad de medir el gasto cardíaco materno a finales del primer
trimestre, y relacionar sus alteraciones con la aparición del síndrome de Preeclampsia-Eclampsia.
De acuerdo con el tipo de estudio se determinó
la eficacia de la prueba, y se buscó su sensibilidad y especificidad, así como
sus valores predictivos.
Resultados
Se estudiaron un total de 31 pacientes, a las
cuales se les realizó la medición de gasto cardíaco por ecografía, y se obtuvo
una media de 6,1 l/min (3,49 - 8,8 l/min) en el primer trimestre, con edad
gestacional media de 12,9 semanas (11,2 - 13,6). Las pacientes estudiadas
tenían una edad media de 29,9 años (19 - 40), con un número de gestaciones de
2,13 (1 - 5). Se obtuvo una media para el índice de masa corporal de 25,8 (19 -
42); 4 pacientes desarrollaron trastornos hipertensivos, lo que representa el
12,9 % de la población estudiada (Tabla 1).
Tabla 1. Resultados
de las variables en el grupo de estudio.
Variable |
Media |
IC
95% menor |
IC
95% mayor |
Gasto cardíaco |
6,1
L/min |
3,4
L/min |
8,8 L/min |
Edad gestacional |
12,9
semanas |
11,2
sem. |
13,6 sem. |
Edad materna |
29,9
años |
19
años |
40 años |
Gestaciones |
2,1
embarazos |
1
embarazo |
5 embarazos |
Índice de masa corporal |
25,8 |
19 |
42 |
De acuerdo con los parámetros previamente
establecidos para la edad gestacional, se realizaron 18 mediciones dentro del
rango normal (58 %); de ellas, solo una paciente desarrolló el síndrome de Preeclampsia (5,8 %). En las 13 restantes (42 %) se encontró
un gasto cardíaco fuera del rango normal; 3 (25 %), desarrollaron el síndrome
(Tabla 2).
Tabla 2.
Resultados de la prueba diagnóstica (95 % I.C.).
Resultado de la prueba diagnóstica |
Verdadero diagnóstico o criterio de referencia |
Total |
|||||
Positivo |
Negativo |
||||||
Positivo |
3 |
10 |
13 |
|
|||
Negativo |
1 |
17 |
18 |
|
|||
Total |
4 |
27 |
31 |
|
|||
Se realizó el análisis estadístico con un programa
informático donde se determinó el rendimiento diagnóstico del examen realizado
(Tabla 3); se encontró una sensibilidad de 75 %, con valor predictivo positivo
de 23 %; especificidad, de 62 %, y valor predictivo negativo de 94 %; con un cociente
de probabilidad (OR, por sus siglas en inglés) de 4,1 (intervalo de confianza
95 %, 0,48 - 35,6). El 64,5 % de las pacientes fueron correctamente
diagnosticadas.
Tabla 3. Parámetros
de rendimiento diagnóstico
Parámetro |
Valor |
Límite inferior |
Límite superior |
Prevalencia de la enfermedad |
12,90% |
4,22% |
30,76% |
Pacientes correctamente diagnosticadas |
64,52% |
45,38% |
80,17% |
Sensibilidad |
75,00% |
21,94% |
98,68% |
Especificidad |
62,96% |
42,47% |
79,92% |
Valor predictivo positivo |
23,08% |
6,16% |
54,02% |
Valor predictivo negativo |
94,44% |
70,62% |
99,71% |
Cociente de probabilidades positivo |
2,03 |
0,96 |
4,29 |
Cociente de probabilidades negativo |
0,4 |
0,07 |
2,22 |
Discusión
En este estudio se pretendió demostrar la
relación entre el nivel de gasto cardíaco en el embarazo temprano y el
desarrollo posterior del síndrome de preeclampsia-eclampsia.
En estudios previos, en otras partes del mundo, se han informado consideraciones
interesantes al respecto; este estudio, puede servirnos de base como piloto de
muestreo de nuestra población.
En el año 2008, el estudio londinense registró
que el incremento en el gasto cardíaco entre las semanas 11 y 13,6 es fuertemente
predictivo para el Síndrome de Preeclampsia-Eclampsia,
cuando este se encuentra elevado, desafortunadamente en él no se detalla un
valor de corte que permita analizar de buena manera tal elevación.
En el estudio se plantea la necesidad de
estandarizar los niveles normales de gasto cardíaco para la edad gestacional, relacionados
con el peso y la talla para poder sortear las diferencias que el índice de masa
corporal o la superficie corporal de cada individuo, ejercen sobre su adecuada
interpretación. El rango de variación tan importante que presentaron nuestras
pacientes, con cursos clínicos muy similares, nos hace considerar que un
objetivo primario para poder tomar en cuenta la medición del gasto cardíaco,
para el estudio de esta enfermedad del embarazo, es establecer en nuestra
población los niveles de normalidad que sirvan de punto de referencia para
futuros estudios.
Conclusiones
El valorar
el gasto cardíaco en la paciente embarazada puede ser una herramienta
importante para el estudio de la enfermedad gestacional; sin embargo, es
necesario establecer los valores de normalidad en cada etapa, con un método que
permita la estandarización de las variables antropométricas de cada paciente.
En este
momento es posible establecer la medición de gasto cardíaco como estudio de
escrutinio para predecir la aparición del síndrome de Preeclampsia-Eclampsia
en el control prenatal habitual, ya que cuenta con un riesgo relativo 4 veces mayor
de presentar esta enfermedad cuando el gasto cardíaco está elevado.
La fase
preclínica de la preeclampsia sigue siendo el
objetivo primario en el afán de predecir y/o prevenir la aparición de este
síndrome; sin embargo, no se ha logrado una estandarización que permita
describir la misma evolución natural en todas las pacientes.
Referencias
bibliográficas
1. Romero-Gutiérrez
G, Espitia-Vera A, Ponce-Ponce de León AL, Huerta-Vargas LF. Risk factors of maternal death in Mexico. Birth. 2007;34(1):21-5.
2. Abbas AE, Lester SJ, Connolly H. Pregnancy and the cardiovascular system. Int J Cardiol. 2005;98(2):179-89.
3. Desai DK, Moodley J, Naidoo
DP. Echocardiographic assessment of cardiovascular hemodynamics
in normal pregnancy. Obstet Ginecol. 2004;104(1):20-9.
4. Kametas NA, McAuliffe F, Krampl E, Chambers J, Nicolaides KH. Maternal cardiac function during pregnancy at high altitude. BJOG. 2004;111(10):1051-8.
5. De Paco C, Kametas N, Rencoret G, Strobl I, Nicolaides KH. Maternal cardiac output between 11 and 13 weeks of gestation in the
prediction of preeclampsia and small for gestational age. Obstet
Gynecol. 2008 Feb;111(2 Pt 1):292-300.
6. Kahlert P, Al-Rashid F, Weber M, Wendt D, Heine T, Kottenberg E, et al. Vascular access site complications after percutaneous transfemoral aortic valve implantation. Herz.
2009;34(5):398-408.
7.
van Mook WN, Peeters L. Severe cardiac disease in pregnancy, part
II: impact of congenital and acquired cardiac diseases during pregnancy. Curr Opin
Crit Care. 2005;11(5):435-48.
8.
Ordaz_Martínez KY, Rangel R, Hernández-
Girón C. Factores de riesgo asociados con mortalidad maternal en el Estado de
Morelos. Mèxico. Ginecol
Obstet Mex. 2010;78(7):357-64.
Recibido:
01 de Noviembre de 2011
Aceptado
para su publicación: 22 de diciembre de 2011