CorSalud 2012;4(1)

EDITORIAL

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR, UNA EPIDEMIA ¿PREVENIBLE?

Por:

Dra. Amelia Carro

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Especialista en Cardiología. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España. Correo electrónico: achevia@gmail.com

Palabras clave: FACTORES DE RIESGO ATEROSCLEROSIS ENFERMEDAD DE LA ARTERIA CORONARIA PREVENCIÓN Y CONTROL

Key words: RISK FACTORS ATHEROSCLEROSIS CORONARY ARTERY DISEASE PREVENTION AND CONTROL

Los profesionales dedicados al tratamiento de las enfermedades cardiovasculares se encuentran razonablemente sensibilizados sobre la responsabilidad que representa asumir las imprescindibles tareas de prevención secundaria en el seguimiento de los pacientes con cardiopatías. Sin embargo, los datos nos demuestran que esto no siempre se traduce en un adecuado control terapéutico^1-5. Resultados del registro EUROASPIRE-III¹ indican que los pacientes con cardiopatía isquémica no sólo tienen una elevada prevalencia de factores de riesgo (FR) coronario, sino que el control de estos es muy pobre. Aunque el tratamiento de los pacientes con esta enfermedad se va acercando, cada vez más, a las recomendaciones basadas en la evidencia de las sociedades científicas, todavía dista de ser el deseable^2-5. Algunos datos indican que el correcto control de los FR tras un infarto agudo de miocardio mejora la evolución clínica a largo plazo⁶, y también que muchos de estos pacientes pueden beneficiarse con programas de rehabilitación cardíaca muy poco utilizados, de manera general⁷.

Sin embargo, enfatizar únicamente en la importancia de controlar los FR en la prevención secundaria, implica considerar como bueno el hecho de llegar siempre demasiado tarde. De hecho, y quizá de forma paradójica, nuestra implicación en el ámbito de la prevención primaria es todavía mucho menor.

Es importante resaltar algunos aspectos relacionados con la implementación de medidas preventivas en la población general^8-10. Debido a su enorme impacto, es lógico centrar los esfuerzos en prevenir la aparición de las enfermedades derivadas de la aterosclerosis, en general, con manifestaciones en múltiples lechos vasculares, y de la cardiopatía isquémica, en particular. Es indiscutible que la prevención representa una estrategia prioritaria. Sin embargo, frecuentemente la realidad asistencial cuestiona la eficacia real de las medidas dirigidas a garantizar la aplicación de los conocimientos disponibles a la práctica clínica^8-10.

Aterosclerosis y factores de riesgo cardiovascular

Las estrategias preventivas se basan, fundamentalmente, en que la enfermedad aterosclerótica se desarrolla de forma silente, lentamente progresiva desde edades muy tempranas, y que su primera manifestación puede manifestarse de forma súbita en un suceso irreversible: muerte o infarto de miocardio⁸. A partir de ese momento, cualquier esfuerzo terapéutico será, en el mejor de los casos, paliativo. Los FR no solo son elementos clave en todo el proceso aterosclerótico, sino que, además, generalmente son «modificables», y su adecuado control reduce drásticamente la aparición de sucesos cardiovasculares adversos⁸.

Los estudios de Framingham establecieron hace seis décadas, el trascendental papel de los FR en el desarrollo de la cardiopatía isquémica¹¹. Recientemente, el estudio INTERHEART¹² ha analizado, en una población de 15.152 casos y 14.820 controles, provenientes de 52 países, cuáles eran los factores «modificables» del riesgo de tener un infarto de miocardio. El tabaco, la dislipidemia, la diabetes, la hipertensión arterial (HTA) y la obesidad, fueron predictores de esta complicación; mientras que la ingestión de frutas y verduras, la actividad física y el consumo de alcohol tenían un efecto protector¹².

Estos factores no sólo explican más del 90 % del riesgo de padecer un infarto de miocardio, sino que, además, tienen un claro efecto acumulativo. Por otro lado, a pesar de su enorme interés fisiopatológico, muchos parámetros analíticos o genéticos relacionados con la inflamación o la trombogenicidad vascular, no han logrado mejorar la capacidad de predicción aportada por el estudio de los factores de riesgo clásicos¹³. Algo similar ocurre con los denominados FR emergentes.

De forma aproximada, pero muy gráfica, podemos decir que menos de la mitad de los individuos que presentan algún FR conoce su diagnóstico, que menos de la mitad de ellos recibe un tratamiento específico y, a su vez, que menos de la mitad de los que son tratados, alcanzan los objetivos terapéuticos recomendados por las guías de práctica clínica^8-10,14-16. En este sentido, es evidente que todavía nos queda un largo camino por recorrer.

Investigaciones recientes, en niños y adolescentes, resaltan la alta prevalencia de FR, como la hipercolesterolemia, el sedentarismo y el sobrepeso^17-21. Algunos estudios longitudinales realizados en posgraduados universitarios también reflejan el agravamiento de muchos de estos factores con el paso a la edad adulta^22-26. Los datos obtenidos en amplios estudios de población laboral tampoco son muy alentadores^27,28. Finalmente, los cambios demográficos afectan significativamente a su distribución etaria y se deberán tener en cuenta en las previsiones futuras, ya que la prevalencia de sedentarismo, obesidad, HTA, hipercolesterolemia y diabetes, aumenta significativamente con la edad^8-10,25. Aunque en las sociedades desarrolladas se ha conseguido una franca reducción de las cifras de presión arterial y colesterol, la prevalencia de obesidad y diabetes sigue aumentando^8-10,25.

Factores de riesgo: situación actual

Es bueno recordar que cualquier incremento en las cifras de presión arterial, incluso dentro de los valores considerados como normales, se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad^8,9. En una cohorte de graduados universitarios, la incidencia de HTA fue relativamente alta, y la probabilidad acumulada de recibir un diagnóstico médico de HTA a los 65 años fue del 50 % en mujeres y del 70 % en varones²⁶. Este hecho se ve agravado por el inadecuado control de la presión arterial, que habitualmente se encuentra en la clínica^14-16. En este punto, el objetivo terapéutico dependerá, fundamentalmente, de la severidad de la hipertensión y del grado de afectación de los órganos diana^8,9.

También es bien conocida la trascendencia de controlar la concentración de colesterol, tanto en la prevención primaria, como en la secundaria. Una vez más, diversos estudios han demostrado que en la práctica clínica muchos pacientes no alcanzan los valores lipídicos recomendados^8,14-16. Esto es especialmente llamativo porque actualmente disponemos, dentro de nuestro arsenal terapéutico, de fármacos hipolipemiantes potentes, seguros, eficaces, y de evidencia demostrada, como es el caso de los efectos beneficiosos de las estatinas, tanto en pacientes con hiperlipemias, como en aquellos con enfermedad coronaria⁸. Uno de los efectos terapéuticos más espectaculares, recientemente demostrado, es la capacidad del tratamiento hipolipemiante agresivo (dosis altas de estatinas) para frenar la progresión, e incluso revertir el volumen de placa de ateroma en plazos de tiempo sorprendentemente cortos^29,30.

Los efectos perjudiciales del consumo de cigarrillos son incuestionables, y se ha demostrado de forma fehaciente que dejar de fumar es la medida más beneficiosa tras sufrir un acontecimiento coronario, con una reducción de la mortalidad del 38 y del 43 % de episodios coronarios no fatales respecto a los que siguen fumando^31,32. Sin embargo, el tabaquismo continúa siendo uno de los FR menos abordados por los profesionales sanitarios. Los resultados del EUROASPIRE III evidencian, que sólo un 34,6 % de los fumadores recibe consejo médico para el cese de este hábito; y la derivación a unidades especializadas o tratamiento farmacológico acontece en solo el 14,3 % de los casos³³.

El sedentarismo constituye una de las causas prevenibles más importantes de muerte y, de hecho, se ha demostrado una relación lineal inversa entre la cantidad de la actividad física realizada y la mortalidad por cualquier causa³⁴. En concreto, la participación en una actividad física regular, disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular y de diversos factores de riesgo³⁴. Durante la última década se ha generado una importante información sobre el beneficio del deporte en niños, adolescentes y ancianos. Las recomendaciones recientes proponen que los hombres realicen, al menos, 30 minutos al día actividad física de intensidad al menos moderada, y los niños una hora, preferiblemente todos los días de la semana³⁴. La realidad dista bastante de las recomendaciones, con porcentajes de adolescentes físicamente inactivos de hasta el 41 %¹⁷, aún superiores para el sexo femenino, y una marcada tendencia hacia un empeoramiento de esta situación^17,18. Es importantísimo, por tanto, promover programas de actividad física en la infancia y la adolescencia, así como evitar los estilos de vida obesogénicos³⁴. El creciente sedentarismo de la población parece estar implicado en la actual pandemia de obesidad y en el aumento del síndrome metabólico³⁴.

La mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad determinará un aumento de la diabetes mellitus tipo 2, con las conocidas complicaciones cardiovasculares asociadas^8,9. La importancia de la obesidad abdominal y, por tanto, de medidas antropométricas como el perímetro abdominal, además del índice de masa corporal, ha sido bien establecida³⁵. Sabemos que el riesgo cardiovascular prácticamente se duplica en pacientes con síndrome metabólico, y algunos estudios indican que los pacientes que aglutinan un mayor número de FR metabólico tienen un pronóstico especialmente adverso³⁶. A su vez, la diabetes también está adquiriendo proporciones epidémicas. Esto nos afecta muy de cerca, ya que dos tercios de los pacientes diabéticos fallecen de afecciones cardiovasculares. Una revisión sistemática confirma que, particularmente en las mujeres, la diabetes tipo 2 confiere un riesgo cardiovascular similar a la presencia de enfermedad coronaria³⁷. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de obtener un estricto control de los FR en los pacientes diabéticos, especialmente, mujeres⁹. También se debe considerar el tiempo de evolución de la diabetes y la presencia o ausencia de microalbuminuria^8,9,33.

Conclusiones

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo. A partir de los años 1950, amplios estudios de cohortes descubrieron los factores más importantes en el desarrollo de la enfermedad aterosclerótica. En paralelo, comenzaron las intervenciones en sanidad pública para disminuir las complicaciones cardiovasculares, mediante la reducción de dichos factores en la población general, lo que demostró el papel determinante de la prevención cardiovascular. Medio siglo más tarde, no sólo está aumentando la prevalencia de FR individuales, sino también aquellos que se presentan de forma simultánea (por ejemplo, síndrome metabólico). Una vez alcanzados niveles de prescripción prácticamente óptimos, y a pesar de que aún existen prometedoras medidas farmacológicas contra la obesidad, la diabetes y el tabaquismo, está claro que el énfasis debe centrarse en intervenciones multifactoriales, que inculquen estilos de vida más cardiosaludables e implementen medidas no farmacológicas desde edades tempranas de la vida^8-10.

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