CorSalud 2012;4(1)
ARTÍCULO ESPECIAL
COMPLICACIONES
DE
Por:
MSc.Dr. Antonio de
Arazoza Hernández1*, Dr. Fausto Leonel
Rodríguez Salgueiro2**, Dr. Raúl García Rojas3*, Dra.
Elizabeth Rodríguez Rosales4^ y Dra. Dania Valera Pérez5*
______________
1.
Máster en Urgencias y Emergencias Médicas. Especialista
de I Grado en Anestesiología y Reanimación y en Medicina General Integral.
Diplomado en Anestesiología Cardiovascular. Correo electrónico: dearazoza@infomed.sld.cu
2.
Especialista de I y II Grados en Anestesiología y
Reanimación. Diplomado en Anestesiología Cardiovascular. Profesor e
Investigador Auxiliar. Correo electrónico: frs@infomed.sld.cu
3. Especialista de
I Grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomado en
Anestesiología Cardiovascular.
4. Especialista
de I Grado en Medicina General Integral. Residente de tercer año de
Cardiología.
5. Especialista
de I Grado en Medicina General Integral. Residente de tercer año de
Cardiología.
*
Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ). La Habana, Cuba.
** Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La
Habana, Cuba.
^
Hospital “Hermanos Ameijeiras”. La Habana, Cuba.
Resumen
La cirugía cardiovascular video-asistida
incluye procedimientos extremadamente complejos, como la revascularización
miocárdica y las sustituciones valvulares, no exentos
de complicaciones fácilmente prevenibles y tratables. En este artículo se
discuten las complicaciones de la cirugía cardíaca video-asistida,
propias de la posición del paciente: respiratorias, cardiovasculares, quirúrgicas,
infecciosas, entre otras. La cirugía cardíaca video-asistida brinda al
paciente innumerables ventajas e implica un riesgo potencial de complicaciones
evitables. El desarrollo de estos procedimientos es posible gracias a los
adelantos tecnológicos y al diseño de nuevas técnicas anestésicas,
ventilatorias, farmacológicas y de monitorización.
Abstract
The video-assisted cardiac surgery includes extremely
complex procedures such as myocardial revascularization and valve replacements,
which are not exempt from easily preventable and treatable complications. In
this article, the complications of video-assisted cardiac surgery, typical of
patient positioning: respiratory, cardiovascular, surgical, infectious, among
other complications, are discussed. The video-assisted cardiac surgery offers
many advantages to the patient and involves a potential risk of avoidable
complications. The development of these procedures is possible thanks to
technological advances and the design of new anesthetic, ventilatory,
pharmacologic and monitoring techniques.
|
Palabras clave: CIRUGÍA TORÁCICA ASISTIDA POR VIDEO ANESTESIA DE CONDUCCIÓN COMPLICACIONES |
Key words: THORACIC SURGERY, VIDEO-ASSISTED ANESTHESIA, CONDUCTION COMPLICATIONS |
Introducción
En 1981, Karl Kurt
Semm realiza el primer procedimiento laparoscópico
(una apendicectomía)1 y en 1985, el Dr. Erich Mühe
del Hospital de Böblingen en Alemania, realiza la
primera cirugía video-asistida (una colecistectomía)2. Estas fechas marcaron el inicio de la era de los
procedimientos mínimamente invasivos, que en la actualidad se extienden a
pacientes inicialmente considerados por algunos autores, como individuos que no
cumplían los requisitos para el desarrollo de esta técnica. Tal es el caso de
los que requieren cirugía cardíaca, a quienes los avances científico-técnicos,
tales como el desarrollo de la video-cámara, la fibra óptica, la digitalización
de las imágenes y el perfeccionamiento de técnicas anestésicas, ventilatorias y
quirúrgicas, han extendido el campo de los procedimientos video asistidos hasta
la cirugía cardíaca, lo que trae consigo un menor tiempo de estancia
hospitalaria, menor dolor postoperatorio, ahorro de costos en el sistema de
salud y una recuperación más rápida3,4.
La cirugía cardiovascular
video-asistida incluye procedimientos extremadamente complejos, como son la
revascularización miocárdica y las sustituciones valvulares, todo un reto para
el anestesiólogo en lo referido a la conducción anestésica, ya que incluyen
elementos propios de ella, como la fisiología de la postura; las complicaciones
de la posición; el uso de drogas de muy corta duración; el colapso de uno de
los pulmones del paciente, con la necesidad de mantener una hematosis eficiente
con el pulmón contralateral, y el uso del tubo de doble luz3,4; todo esto en un paciente con una cardiopatía
subyacente, predisposición a arritmias, isquemia miocárdica, dilatación de
cavidades y mala función sistólica. Estos pacientes cardiovasculares necesitan
una estrategia muy particular de ventilación y apoyo inotrópico y vasoactivo, para evitar la desaturación
y el colapso hemodinámico. En las sustituciones valvulares, el acceso mandatorio
del hemitórax izquierdo obliga a realizar los
abordajes venosos profundos del lado izquierdo, donde tenemos menor experiencia
y mayor posibilidad de complicaciones5,6.
Un poco de Historia
Los primeros intentos de ver el interior del cuerpo en vida
datan del siglo V a.n.e., fueron simples
observaciones a través de los orificios naturales (narinas, boca, oído externo,
vagina, recto)7.
El alemán Philipp Bozzini (según comentan Verger-Kuhnke et al.8), en 1805 desarrolló un instrumento con una serie de
tubos que permitían la transmisión de la visión con dos ángulos y fue
reconocido como el “conductor lumínico”. Se
podría afirmar que este instrumento fue el primer endoscopio construido7,8. En 1843 se le
incorporaron lentes y espejos, y diez años más tarde, Antonin
Jean Désormeaux, presentó lo que él llamó por primera
vez “endoscopio”; pero como estaba provisto de una
lámpara de mecha que quemaba alcohol y aceite de turpentina,
muchos le llamaron “fotoendoscopio”2,7.
Ya en 1826, el francés Pierre Segalas había realizado la primera
cistoscopia7; y en 1879,
en Viena, Maximilian Nitze y
Josef Leiter introdujeron el primer sistema óptico con un alambre incandescente
de platino como fuente de luz9,10. Posteriormente, en 1881, también en Viena, el
cirujano Jan Mikulicz-Radecki realizó la primera gastroscopia9. Hasta este momento el desarrollo de la técnica
endoscópica se limitaba a la inspección de los órganos a través de los
orificios naturales; sin embargo, Georg Kelling, en
1901, realiza la primera laparoscopia al introducir un cistoscopio en el
abdomen de un perro2.
Hans Christian Jacobeus fue quien hizo este
procedimiento por primera vez en los seres humanos y en 1910 publicó sus
hallazgos sobre la investigación endoscópica de la cavidad abdominal2,9;
pero mientras Jacobeus utilizaba aire para insuflar
esta cavidad, Christoph Zollikofer usó, por vez primera, el dióxido de
carbono, lo que permitió la electrocoagulación intracavitaria, procedimiento desarrollado por John C. Ruddock en 19372,9.
Hans Christian Jacobeus
es considerado como el padre de la toracoscopia
porque expandió su técnica al tórax para el estudio de los derrames pleurales y
la lisis de adherencias entre las hojas de este órgano11,12. En 1922, Chevalier Jackson extrajo un fragmento de sonda de drenaje
deslizado como cuerpo extraño dentro de la cavidad de un empiema2,9.
En el año
1929 comenzó una nueva era para la cirugía, con la introducción —por Heinz Kalk, fundador de la escuela alemana de cirugía
laparoscópica—, de otro canal de trabajo, además del puerto donde va
introducido el lente. En ese año publicó una serie de 100 casos12. En 1937, Sattler describe su uso para el tratamiento del neumotórax
espontáneo y en 1938, Janos Veress, cirujano torácico húngaro, desarrolló una aguja con
mandril retráctil, que saltaba al entrar en la cavidad pleural. Este fue el
instrumento apropiado para obtener el neumoperitoneo
necesario para la cirugía laparoscópica y por eso lleva su
nombre2,9.
En 1946, Branco explora heridas
penetrantes y en 1951, Heinz Kalk, que
había perfeccionado las lentes para una mejor visión, gracias al desarrollo de
la industria del vidrio en Alemania, alcanza las 2.000 exploraciones laparoscópicas
sin mortalidad12. Esta
técnica mejoró con diferentes adelantos científicos y Max Fourestier,
en 1952, logra una mejor iluminación a través de la lente; y Harold Horace Hopkins, en 1966, logra la unión de esta lente con
la fuente de luz, lo que mejora la definición de la imagen7,12.
El
alemán Karl Kurt Semm introduce,
en 1960, el aparato de insuflación automática, capaz de monitorear las
presiones intraperitoneales y reducir los peligros de
la distensión brusca de la cavidad abdominal2. Entre 1950 y 1970 surgen otras técnicas y fármacos
(antituberculosos) que disminuyeron considerablemente el empleo de la toracoscopia, pero durante la década del
70
del siglo pasado hubo un desarrollo acelerado de las técnicas de la cirugía
endoscópica; aparece la fibra óptica, que daba flexibilidad y fidelidad a estos
estudios, y la video-cámara, en 1982, que favoreció el surgimiento de los
procedimientos video asistidos12,13.
En 1981, el propio Karl Kurt Semm, realiza la primera apendicectomía laparoscópica. Las primeras
colecistectomías experimentales en ovejas las realiza el argentino Aldo Sergio Kleiman en 1985, y en el mismo año, Erich Mühe, del Hospital de Böblingen
en Alemania, efectuó la primera colecistectomía laparoscópica en el hombre; sin
embargo, su operación se basaba en la colocación de un trocar de gran diámetro2. Fueron los cirujanos
franceses Phillipe Mouret y
François Dubois, entre 1987 y 1988, quienes
contribuyeron a la aceptación y aplicación clínica de este método. Según Heidenreich2, Eddie Joe
Reddick y Douglas O. Olsen
también contribuyeron a popularizar este procedimiento.
La realización de una colecistectomía
video-laparoscópica por Jacques Perissat, en junio de
1989, marcó el comienzo de la diseminación mundial de este método. El propio Perissat propuso la creación de una asociación para esta
nueva forma de cirugía y el 4 de octubre de 1990, en París, con la presencia de
94 cirujanos de 10 países, se fundó la Asociación Europea de Cirugía
Endoscópica (EAES, por sus siglas en
inglés)9.
En 1991, Nathansa
publica las primeras ligaduras de bulas enfisematosas y resecciones pulmonares
por vía laparoscópica y describe la pleurectomía en
el tratamiento del neumotórax espontáneo por mínimo acceso. Por esa fecha,
también comienza a emplearse esta técnica en cirugía cardíaca, en el
tratamiento del taponamiento cardíaco, del derrame pericárdico, y de las
pericarditis agudas no constrictivas12.
En 1993, Redmon
P. Bourke realiza las primeras cirugías cardíacas por
mínimo acceso con el uso de la circulación extracorpórea, en pacientes
pediátricos, y en la actualidad estos procedimientos son tan cotidianos y
seguros como los de la cirugía convencional13.
Desde el año 2008, estas nuevas
técnicas se comenzaron a realizar en Cuba por el Grupo Quirúrgico del Cardiocentro CIMEQ, casi todas ellas por primera vez en
nuestro país3,4,12,13.
Hasta la fecha se han realizado 29 procedimientos video-asistidos, que se
detallan a continuación:
|
·
Safenectomías |
11 |
|
·
Resincronizaciones
cardíacas |
3 |
|
·
Ventana pericárdica transtorácica |
3 |
|
·
Ventana pericárdica transabdominal |
3 |
|
·
Excéresis
de divertículo pericárdico |
1 |
|
·
Revascularizaciones miocárdicas |
5 |
|
·
Sustituciones valvulares |
3 |
Contraindicaciones
Las contraindicaciones descritas de
forma general, para las técnicas video-asistidas incluyen: anormalidades de la
coagulación, vía aérea difícil, trastornos psiquiátricos, obesidad,
antecedentes de hipertermia maligna y anemia aguda. Además otras dos
contraindicaciones, que son precisamente nuestras indicaciones para la cirugía
cardíaca video-asistida: la necesidad de cuidados postoperatorios especializados
y las enfermedades cardiovasculares complejas o descompensadas6. Esto evidencia
la extensión de la cirugía video-asistida al campo de la cirugía cardíaca3,4.
Complicaciones de la cirugía cardíaca video-asistida
Durante la cirugía cardíaca video-asistida no se emplea
CO2 para dilatar espacios y favorecer la visión del cirujano, ya que
con el colapso pulmonar en una caja torácica que no colapsa, brinda todo el
campo quirúrgico necesario al cardiocirujano, lo que se complementa con los
cambios en la posición del paciente. Por eso la cirugía cardíaca video-asistida
carece de las complicaciones descritas para otras técnicas video-asistidas. No
se presentan en esta cirugía las complicaciones atribuibles al CO2:
náuseas, vómitos, hipotensión e hipertensión arterial, dolor abdominal,
cervical y cérvico-braquial, embolismo gaseoso,
neumotórax, neumomediastino, hipercapnia, sudoración,
entre otros14.
En cambio, durante la cirugía cardíaca video-asistida
pueden aparecer otras complicaciones propias de la técnica que describimos a
continuación:
Complicaciones
derivadas de la posición del paciente:
La más frecuente es la lesión del plexo braquial, producida por la abducción del brazo más
allá de los 90 grados en posición de Trendelemburg,
donde desaparece también el pulso radial. Además, la incorrecta colocación de
las hombreras por fuera de su punto de apoyo en la articulación acromio
clavicular, favorece la lesión del plexo por compresión entre la clavícula y la
primera costilla. La lesión en cuestión se debe a la isquemia intraneural y la recuperación ocurre antes de las 48 horas.
No se han descrito otras lesiones del nervio periférico durante la cirugía
cardíaca. Son completamente prevenibles con una correcta colocación del
paciente y con cambios de posición graduales, lentos y coordinados con los
cirujanos13-15.
Complicaciones
respiratorias:
Debido al colapso del pulmón proclive y a la
hiperventilación del pulmón declive, pueden ocurrir con relativa frecuencia,
complicaciones respiratorias. La más frecuente de ellas es la desaturación de la hemoglobina, ya que al colapsar
el pulmón izquierdo ocurre una gran disminución del tejido pulmonar que
participa en la hematosis, en un paciente que ya cuenta con una reserva
cardíaca limitada. Para evitar la desaturación de la
hemoglobina se sugiere la utilización de la siguiente estrategia ventilatoria15-17:
·
Mantener el mayor tiempo posible la
ventilación a los dos pulmones.
·
Mantener el volumen corriente a 10 ml/kg
de peso durante la ventilación a un solo pulmón.
·
Mantener
·
Ajustar la frecuencia respiratoria
para mantener
·
Aplicar presión espiratoria final
positiva (PEEP, por sus siglas en
inglés) selectiva al pulmón declive (hasta 10 mmHg).
·
Aplicar presión positiva continua en
las vías respiratorias (CPAP, por sus
siglas en inglés) contralateral al pulmón proclive.
A pesar de esta estrategia ventilatoria puede mantenerse
la desaturación de la hemoglobina. Cuando esto sucede
quedan pocos recursos, se sugiere iniciar apoyo con inotrópicos, como dobutamina o dopamina en infusión continua.
Si aparece hipertensión arterial se debe asociar nitroglicerina en infusión,
que disminuye la tensión arterial y favorece el vaciado del ventrículo
izquierdo, lo que favorece el aumento del gasto cardíaco y mejora la
saturación. Se pueden (si el momento quirúrgico lo permite) realizar períodos
de ventilación bipulmonar durante el transoperatorio. Si se mantiene la desaturación
de la hemoglobina se aconseja convertir la técnica quirúrgica a cirugía
cardíaca convencional.
La cirugía cardíaca video-asistida suele ser de larga
duración, por lo que se recomienda realizar períodos de ventilación
convencional (a los dos pulmones), de cinco minutos cada 55 minutos de colapso
pulmonar, para evitar las atelectasias
y la acumulación de secreciones, que
pueden generar infecciones del parénquima
pulmonar en el postoperatorio. Con el uso de una FiO2 de 0,90,
se incorporan en los gases respiratorios el vapor de agua y el nitrógeno
necesarios para evitar el colapso pulmonar total y las atelectasias, con
cambios mínimos en la presión arterial de oxígeno. Para evitar la acumulación
de secreciones se aconseja cambiar el tubo de doble luz por uno convencional cuando ya no sea necesaria la
ventilación pulmonar independiente y el paciente se coloque en decúbito supino.
El tubo convencional permite mejor aspiración de las secreciones bronquiales13,17,18.
Entre las complicaciones respiratorias infrecuentes que
pueden aparecer se incluye el barotrauma. Generalmente aparece en pacientes con
antecedentes de EPOC, asma bronquial, fumadores inveterados o que tengan algún
grado importante de fibrosis pulmonar. Por ello se recomienda mantener un
volumen corriente de 8 ml/kg (rango intermedio) y ventilar a expensas de la
frecuencia, para mantener el CO2 espirado en 40 mmHg.
Si se excede la presión intrapulmonar en estos
pacientes, entonces se recomienda cambiar la modalidad ventilatoria (ventilar
por presión, hasta 35 mmHg) y prefijar un
volumen-minuto, ajustando la frecuencia respiratoria, según el volumen
alcanzado para mantener el CO2 espirado dentro de los parámetros
normales15,17.
Complicaciones
cardiovasculares:
Pueden aparecer los trastornos
del ritmo, pero son infrecuentes, y se tratarán de forma convencional. Sin
embargo, uno de ellos es relativamente frecuente y muy peligroso: la fibrilación ventricular, causada por el
uso del electrocauterio interno muy cercano al corazón. Puede prevenirse si se
disminuye la intensidad del dispositivo, pero se aconseja tener un
desfibrilador preparado con el juego de paletas externas durante la cirugía,
máxime cuando el paciente está en decúbito lateral (derecho), posición que no
permite un masaje cardíaco externo efectivo.
El bajo gasto
cardíaco es una complicación bastante infrecuente en la cirugía cardíaca
video-asistida, si se tiene en cuenta que estos pacientes tienen poca reserva
miocárdica, generalmente una cardiopatía isquémica y a esto se añaden, los cambios
de la postura, en la mecánica ventilatoria y eventualmente, hiposaturación
de la hemoglobina. Se manejará con apoyo inotrópico y volumen (reponer con
calidad, coloides sobre cristaloides). Si se prevé, puede realizarse coinducción de ketamina-midazolam y un mantenimiento de ketamina-fentanilo en infusión continua18.
Complicaciones quirúrgicas:
La complicación quirúrgica más frecuente es la hemorragia, tanto del sitio quirúrgico como en la colocación de los puertos de acceso, por lesión de las arterias intercostales.
Generalmente son de diagnóstico rápido y evidente, de poca envergadura y aunque
relativamente frecuentes, no tienen implicación clínica.
En cambio la perforación
del parénquima pulmonar tiene mayores implicaciones y requiere dejar una
sonda pleural con sello de agua después de la cirugía. Puede prevenirse si se
realiza una buena comprobación del colapso pulmonar y de la selectividad de la
ventilación antes de la inserción de la aguja de Veress;
para ello se recomienda:
·
Observar los movimientos del tórax, la elevación de uno o
ambos hemitórax.
·
Presencia de la humedad respiratoria en la sonda.
·
Auscultación del murmullo vesicular.
·
Adaptabilidad o distensibilidad
pulmonar.
·
Broncoscopia de fibra
óptica.
El enfisema
subcutáneo es mencionado en la literatura consultada, pero como no se
utiliza CO2 durante el procedimiento es de muy baja incidencia su
aparición. Con muy alta frecuencia, sobre todo en las revascularizaciones
miocárdicas video-asistidas, donde se realiza la sección de una costilla, aparece
dolor postoperatorio, que puede
incluso provocar respiración superficial, retención de secreciones e
infecciones broncopulmonares. Antes de cerrar la toracotomía mínima se realiza,
por parte del cirujano, un bloqueo del nervio intercostal lesionado con alcohol
absoluto (deshidratado 100 %), 10 ml en su recorrido. En ese momento se
administra diclofenaco (75 mg), tramadol
(100 mg) y ondasentrón (4 mg), por vía endovenosa. En
el postoperatorio se trata con analgésicos convencionales y suele desaparecer
antes de las 72 horas15,18.
Complicaciones sépticas:
Puede aparecer sepsis de la herida quirúrgica, tanto de los puertos de acceso,
como de la minitoracotomía, en el caso de la
revascularización miocárdica, sepsis mediastinales y raramente, sepsis generalizada. Se recomienda utilizar la profilaxis
antibiótica estándar que se utiliza para la cirugía cardíaca, comenzando en el
preoperatorio y durante un mínimo de 72 horas13.
Otras
complicaciones:
Puede aparecer hipotermia,
pero de diferente causa al resto de los procedimientos video asistidos, en este
caso, no se debe a la infusión de CO2, que pasa al estado
gaseoso con bajas temperaturas, sino a la duración de este procedimiento y a la
infusión endovenosa de líquidos sin calentar. En el caso de la cirugía cardíaca
video-asistida siempre se realiza la preparación y monitorización estándar para
la cirugía cardíaca convencional, porque puede existir la posibilidad de
conversión de la técnica quirúrgica. Esta preparación incluye la colocación de
la manta de la máquina de hipertermia/hipotermia, que nos permite mantener al
paciente en la temperatura deseada durante todo el transoperatorio19.
Otra complicación posible es el quilotórax, por lesión del
conducto torácico interno, ya que los abordajes venosos profundos se realizan
del lado que va a realizarse el colapso, por si aparece un neumotórax quede resuelto con el drenaje y sello de agua al final
del procedimiento. Para evitar el quilotórax se
realizará el abordaje venoso profundo con una técnica depurada y precisa, por
un personal entrenado.
Conclusiones
La cirugía cardíaca video-asistida brinda al paciente
innumerables ventajas e implica un riesgo potencial de complicaciones
evitables. Exponer a un paciente cardiovascular a los riesgos de estas técnicas
quirúrgicas implica una gran responsabilidad para el anestesiólogo, y sólo es
posible gracias al diseño de nuevas técnicas anestésicas, ventilatorias,
farmacológicas y de monitorización. Este trabajo es el fruto de esta nueva
experiencia en nuestro país y continuaremos trabajando para su desarrollo.
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Recibido: 22 de septiembre de 2011
Aceptado para su publicación: 12 de octubre de 2011
