CorSalud 2011;3(4)

ARTÍCULO ORIGINAL

COMPORTAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE RIBERALTA, BOLIVIA

Por:

MSc. Dr. Fernando Rodríguez González¹, Dra. Maguett Alonso Padrón², Dr. CM. Wilfredo de J. Machín Cabrera³, MSc. Dra. Marilyn Ramírez Méndez⁴ y Dra. Vielka González Ferrer⁵

______________

1. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario “Celestino Hernández Robau”. Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

2. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Oftalmología. Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”. Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

3. Especialista de I y II Grados en Cardiología, y de I Grado en Medicina General Integral. Doctor en Ciencias Médicas y Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar. Hospital Clínico-Quirúrgico Docente “Comandante Manuel Fajardo Rivero”. Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: wmachinc@capiro.vcl.sld.cu

4. Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Máster en Urgencias Médicas. Profesora Asistente. Hospital Universitario “Celestino Hernández Robau”. Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

5. Especialista de I Grado en Bioestadística. Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”. Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

Resumen

Introducción y objetivos: La insuficiencia cardíaca constituye una de las principales causas de ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos. El objetivo de esta investigación fue describir el comportamiento de la insuficiencia cardíaca aguda en la Unidad de Cuidados Intensivos de Riberalta, Bolivia. Método: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal con 141 pacientes que fueron ingresados en el período de junio 2006 - agosto de 2008 con este diagnóstico. Resultados: El grupo de edad más representado fue el de 60 años y más (37,6 %), mientras el síndrome coronario agudo constituyó el principal factor precipitante (29,8 %) y las miocardiopatías el fundamental factor causal (36,2 %). La presentación clínica más frecuente fue la descompensación aguda (39,7 %), y el mayor porcentaje de enfermos tuvo una estadía hospitalaria de 7 o más días (64,5 %), en quienes la insuficiencia cardíaca global fue más representativa (66 %), y fueron más prevalentes los egresados vivos (80,9 %). La mayor proporción de enfermos recibió diuréticos ahorradores de potasio (90,5 %), betabloqueadores (96,9 %) o la asociación de inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina II con uno de ellos (95,2 y 94,1 %, respectivamente). El riesgo de fallecer fue 54 veces superior en los pacientes que necesitaron fármacos vasoactivos y 9 veces, en los que utilizaron digitálicos. Conclusiones: Predominó el sexo femenino con 60 y más años. El shock cardiogénico, el edema agudo del pulmón y el número de ingresos fueron los principales determinantes de mortalidad. El uso de medicamentos bloqueadores de hormonas se asoció favorablemente a la supervivencia, contrariamente sucedió con los inotrópicos.

Abstract

Introduction and Objectives: Heart failure is a major cause of admission to intensive care units. The objective of this research was to describe the behavior of acute heart failure in the Intensive Care Unit of Riberalta, Bolivia. Method: A cross sectional study was conducted with 141 patients who were admitted with this diagnosis in the period June 2006 - August 2008. Results: The most represented age group was 60 years and over (37.6%), while acute coronary syndrome was the main precipitating factor (29.8%) and cardiomyopathy the fundamental causal factor (36.2%). The most common clinical presentation was acute decompensation (39.7%) and the highest percentage of patients had a hospital stay of 7 or more days (64.5%), in which heart failure was more representative (66%) and living discharged patients were more prevalent (80.9%). The largest proportion of patients received potassium-sparing diuretics (90.5%), beta blockers (96.9%) or the association of inhibitors of angiotensin converting enzyme and antagonists of angiotensin II receptors with one of them (95.2 and 94.1% respectively) . The risk of dying was 54 times higher in patients requiring vasoactive drugs, and 9 times in those using digitalis. Conclusions: Female sex predominated with 60 and more years. Cardiogenic shock, acute pulmonary edema and the number of admissions were the main determinants of mortality. The use of hormone-blocking drugs was favorably associated with survival; the opposite happened with the inotropes.

Palabras clave: INSUFICIENCIA CARDIACA ETIOLOGÍA CAUSALIDAD EVOLUCIÓN CLÍNICA MORTALIDAD

Key words: HEART FAILURE ETIOLOGY CAUSALITY CLINICAL EVOLUTION MORTALITY

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es conocida desde hace más de 2.000 años, su prevalencia sigue aumentando y la mortalidad por su causa, poco ha cambiado, a pesar de que se ha avanzado aceleradamente en el conocimiento fisiopatológico, diagnóstico y terapéutico de este complejo síndrome^1,2. Existen numerosas definiciones de IC que señalan características de la enfermedad, como son los parámetros hemodinámicos, el consumo de oxígeno y la capacidad de esfuerzo o clase funcional^3-6, aunque la mayoría de estas actualmente destacan la cualidad de que hay tanto síntomas de IC como signos físicos de retención de líquidos⁷. La combinación del envejecimiento de la población en muchos países, y la mejoría de la supervivencia después de un infarto agudo de miocardio (IAM), han dado lugar a un rápido crecimiento del número de pacientes con IC y hospitalizaciones por su causa^8-10.

Datos procedentes de Finlandia informaron una incidencia anual de 4,7 % entre los varones y 2,4 % entre las mujeres, en Suecia una incidencia anual de 10 % y en España, se calcula que existen más de 500.000 hospitalizaciones anuales por esta causa. En los EE.UU. el estudio Nhanes-1 mostró una prevalencia entre 1,1 % y 2 % anual, estimó un 3,7 % de hospitalizaciones en individuos mayores de 45 años, y el 71 % por encima de los 65 años^11-13. En el departamento de Chuquisaca, Bolivia, esta constituyó la tercera causa de muerte, con un 4,8 % aproximadamente, resultados que no son extrapolables a otras zonas del país¹⁴, por lo que el objetivo fundamental de esta investigación fue describir el comportamiento de la IC aguda en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Integral Comunitario de Riberalta.

Método

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en pacientes con IC aguda, ingresados en la UCI del Hospital Integral Comunitario “Amistad Cuba-Bolivia” de la ciudad de Riberalta, en el período comprendido entre junio 2006 y agosto de 2008. El universo estuvo constituido por 207 pacientes que ingresaron con el diagnóstico de IC aguda y la muestra quedó conformada por 141, que cumplieron los criterios de inclusión de diagnóstico previo de IC e ingresaron por agudización de esta, y dieron además, su consentimiento para participar en dicho estudio.

Se elaboró una base de datos con las principales variables a estudiar como: edad, sexo, factores precipitantes, estadía hospitalaria, factores causales, formas clínicas de presentación, clasificación según tipo de IC, estado del paciente al egreso, ingresos previos y terapéutica utilizada en sala. Se utilizó el programa SPSS para Windows en su versión 17 para realizar el procesamiento estadístico de los datos, que a su vez permitió la descripción de todas las variables incluidas en el estudio.

Para los procedimientos estadísticos se utilizaron números absolutos y porcentajes; para resumir la información se usaron gráficos y tablas de distribución de frecuencia y asociación, para facilitar la comprensión y el análisis; además, se determinó la presencia de asociación o no entre las variables mediante el empleó del estadístico Chi cuadrado.

Posterior al análisis univariado se realizó uno de regresión logística con interacciones, con el objetivo de conocer la terapéutica con mayor influencia sobre la variable estado del paciente al egreso; ésta tenía dos categorías: egresos vivos y fallecidos, esta última empleada como categoría de referencia.

Resultados

Al analizar la distribución de los enfermos, según sexo y edad (Gráfico 1), el 50 % de las mujeres tenían entre 49 y 66 años para una edad media de 56 años, para el sexo masculino el 50 % estuvo entre los 44 y 62 años, y una edad media ligeramente menor de 54 años (DE ± 13 años, en ambos sexos). Aunque se observó un mayor número de mujeres en el estudio, 87 casos (61,7 % del total), la IC resultó ser una afección que aumentó con la edad, para ambos sexos, de ahí que el grupo etario más representado haya sido el de 60 años y más, con 53 enfermos (37,6 % del total).

Gráfico 1. Distribución de pacientes según edad y sexo.

El principal factor precipitante de IC aguda (Tabla 1) fue el síndrome coronario agudo (SCA) que se encontró en 29,8 % de los pacientes, seguido de arritmias cardíacas (20,6 %) y enfermedades infecciosas (14,9 %). Independientemente del factor precipitante, predominó la estadía hospitalaria superior a los 7 días (64,5 %), con excepción de los pacientes con arritmias que tuvieron una estadía promedio menor de 7 días (p = 0,05).

Tabla 1. Distribución de los pacientes, según factores precipitantes y estadía hospitalaria.

Factores precipitantes	Estadía hospitalaria				Totales
	7días o más		Menos de 7días
	Nº	%	Nº	%	Nº	%
SCA	30	21,3	12	8,5	42	29,8
Arritmias cardíacas	12	8,5	17	12,1	29	20,6
Enfermedades infecciosas	12	8,5	9	6,4	21	14,9
Embolismos pulmonares	10	7,1	3	2,1	13	9,2
No adherencia al tratamiento	10	7,1	2	1,4	12	8,5
Segunda cardiopatía	10	7,1	2	1,4	12	8,5
Insuficiencia respitatoria	4	2,8	4	2,8	8	5,7
Disbalance hidromineral	3	2,1	1	0,7	4	2,8
Total	91	64,5	50	35,5	141	100,0

p = 0,05

En la tabla 2 se observa que las miocardiopatías resultaron ser el principal factor causal (36,2 %), seguido por las valvulopatías (22 %) y las cardiopatías hipertensiva (18,4 %) e isquémica (17 %). En esta misma tabla se muestra que la descompensación aguda de la IC, el edema agudo del pulmón y el shock cardiogénico fueron las formas clínicas más detectadas, 39,7 %, 29,8 % y 14,9 % respectivamente, aunque para las miocardiopatías y las valvulopatías, primer y segundo factores causales, la descompensación aguda fue la forma clínica fundamental, 17 % y 10,6 % respectivamente, y en los pacientes con cardiopatía hipertensiva fue la IC aguda hipertensiva la forma clínica más común (7,1 %). El edema agudo del pulmón resultó más frecuente en la cardiopatía isquémica (6,4 %) (p = 0,007).

Tabla 2. Distribución de los pacientes, según factores causales y forma clínica de presentación.

Factores causales	Formas clínicas de presentación						Totales Nº (%)
	DA-IC	EAP	Shock	IC-H	IC-D	IC-GCE
	Nº (%)	Nº (%)	Nº (%)	Nº (%)	Nº (%)	Nº (%)
Miocardiopatías	24 17,0)	14 (9,9)	7 (5,0)	2 (1,4)	3 (2,1)	1 (0,7)	51 (36,2)
Valvulopatías	15 10,6)	12 (8,5)	2 (1,4)	0 (0,0)	2 (1,4)	0 (0,0)	31 (22,0)
Cardiopatía hipertensiva	6 (4,3)	5 (3,5)	4 (2,8)	10 (7,1)	1 (0,7)	0 (0,0)	26 (18,4)
Cardiopatía isquémica	8 (5,7)	9 (6,4)	5 (3,5)	0 (0,0)	2 (1,4)	0 (0,0)	24 (17,0)
Enfermedades del pericardio	3 (2,1)	1 (0,7)	2 (1,4)	1 (0,7)	0 (0,0)	0 (0,0)	7 (5,0)
Arritmias	0 (0,0)	1 (0,7)	1 (0,7)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	2 (1,4)
Total	56 (39,7)	42 (29,8)	21 (14,9)	13 (9,2)	8 (5,7)	1 (0,7)	141 (100,0)

Leyenda: DA-IC: descompensación aguda de la IC, EAP: Edema agudo del pulmón, IC-H: IC hipertensiva, IC-D: IC derecha, IC-GCE: IC con gasto cardíaco elevado

p = 0,007

En datos no tabulados se encontró que las infecciones fueron el principal factor precipitante en los pacientes con miocardiopatías (16 casos, 11,3 %); en las enfermedades valvulares, segundo factor causal, las arritmias cardíacas constituyeron el principal factor desencadenante (8 pacientes, 5,7 %); y en los enfermos con antecedentes de cardiopatía hipertensiva (7,8 %) e isquémica (12,8 %), lo fue el SCA (p = 0,001).

El tipo de IC más frecuente (Tabla 3) fue la global, que afectó al 66 % de la muestra y predominó, tanto para la descompensación aguda de la IC (29,8 %), como en el edema agudo del pulmón (17,7 %) y el shock cardiogénico (12,1 %), principales formas clínicas de presentación de la IC (p=0.000). Precisamente estas últimas (5 % y 9,9 % respectivamente) constituyeron las principales causas de muerte en el estudio (Tabla 4) donde la letalidad fue de 19,1 % (p = 0,000).

Tabla 3. Distribución de los pacientes, según formas clínicas de presentación y tipo de IC.

Formas clínicas de presentación	Tipo de insuficiencia cardíaca			Total Nº (%)
	Global	Izquierda	Derecha
	Nº (%)	Nº (%)	Nº (%)
Descompensación aguda	42 (29,8)	13 (9,2)	1 (0,7)	56 (39,7)
Edema agudo del pulmón	25 (17,7)	16 (11,3)	1 (0,7)	42 (29,8)
Shock cardiogénico	17 (12,1)	3 (2,1)	1 (0,7)	21(14,9)
IC aguda hipertensiva	9 (6,4)	3 (2,1)	1 (0,7)	13 (9,2)
IC derecha	0 (0,0)	0 (0,0)	8 (5,7)	8 (5,7)
IC gasto cardíaco elevado	0 (0,0)	0 (0,0)	1 (0,7)	1 (0,7)
Total	93 (66,0)	35 (24,8)	13 (9,2)	141 (100,0)

p = 0,000

La mayoría de los pacientes no había necesitado ingresos previos (32,6 %) y al asociar esta variable con la letalidad (Tabla 5), en los grupos de enfermos con más de cuatro ingresos, hubo un mayor número de fallecidos (p = 0,000).

Tabla 4. Distribución de los pacientes, según formas clínicas de presentación y estado

del paciente al egreso.

Formas clínicas de presentación	Estado del paciente al egreso		Total Nº (%)
	Vivos	Fallecidos
	Nº (%)	Nº (%)
Descompensación aguda de la IC	54 (38,3)	2 (1,4)	56 (39,7)
Edema agudo del pulmón	35 (24,8)	7 (5,0)	42 (29,8)
Shock cardiogénico	7 (5,0)	14 (9,9)	21 (14,9)
IC aguda hipertensiva	10 (7,1)	3 (2,1)	13 (9,2)
IC derecha	7 (5,0)	1 (0,7)	8 (5,7)
IC de alto gasto	1 (0,7)	0 (0,0)	1 (0,7)
TOTAL	114 (80,9)	27 (19,1)	141(100,0)

p = 0,000

Tabla 5. Distribución de pacientes, según el número de ingresos previos y

estado del paciente al egreso.

Cantidad de ingresos previos	Estado del paciente al egreso		Total Nº (%)
	Egresos vivos	Fallecidos
	Nº (%)	Nº (%)
0	42 (29,8)	4 (2,8)	46 (32,6)
1	33 (23,4)	3 (2,1)	36 (25,5)
2	27 (19,1)	4 (2,8)	31 (22,0)
3	7 (5,0)	5 (3,5)	12 (8,5)
4	3 (2,1)	8 (5,7)	11 (7,8)
5	0 (0,0)	2 (1,4)	2 (1,4)
6	2 (1,4)	1 (0,7)	3 (2,1)
Total	114 (80,9)	27 (19,1)	141 (100,0)

p = 0,000

En los pacientes que utilizaron diuréticos ahorradores de potasio (Tabla 6) hubo una menor mortalidad respecto a los que no los utilizaron, (9,5 %) y la asociación estadística resultó significativa (p = 0,01). Algo similar ocurrió cuando estos fármacos fueron combinados con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) (5,9 %), o se utilizaron betabloqueadores (3,1 %).

La respuesta al tratamiento fue 54 veces más desfavorable en los que utilizaron fármacos vasoactivos y nueve veces más, para los que necesitaron la combinación de digitálicos y fármacos vasoactivos (Tabla 7).

Tabla 7. Variables incluidas en el modelo de regresión logística.

Variables en la ecuación	ET	Wald	sig	Exp - IC 95 %(LI;LS)
Fármacos vasoactivos	0,703	32,293	0,000	54,3 - (13,7; 215,2)
Digitálicos + fármacos vasoactivos	0,770	8,533	0,003	9,48 - (2,09; 42,87)

Discusión

En los estudios de Framingham¹ y Rochester¹⁵, la prevalencia de IC fue mayor en el sexo masculino; sin embargo, Riesgo et al¹⁶ obtuvo mayor prevalencia para el sexo femenino; en ellos la edad promedio es superior y cercana a la obtenida por Macabasco et al¹⁷, quienes también detectaron un comportamiento superior en el sexo femenino. La investigación incluyó a una población con menor esperanza de vida, en un país en vías de desarrollo, donde la mujer alcanza más longevidad¹⁴, lo que explicaría la menor edad media registrada y el predominio femenino.

El SCA constituyó el principal factor causal de IC de manera similar a otros estudios¹⁸. Domínguez et al¹⁹ mencionaron a las arritmias y las infecciones como los factores causales más comunes, lo cual coincide con las otras dos causas fundamentales en nuestra investigación. La mayor incidencia de SCA en enfermos con IC previa se debe, según la literatura, a mayores pre y poscarga; aumentos del volumen diastólico final y de la tensión parietal, con isquemia subendocárdica y disminución de la reserva coronaria; mayor frecuencia cardíaca y consumo miocárdico de oxígeno; disminución del período diastólico y del tiempo de perfusión coronaria, así como de mediadores neurohormonales con efectos vasoconstrictores, aterogénicos, proinflamatorios, protrombóticos y prooxidantes^6,20-22.

La estadía hospitalaria fue superior a los 7 días, excepto para las arritmias. La más frecuente fue la fibrilación auricular que luego de su resolución, necesita menor permanencia²³. En los SCA, fenómenos embólicos y enfermedades infecciosas, por su naturaleza y tratamiento mantienen una estadía superior^22,24-26. Albert et al²⁵ y Lissovoy et al²⁶, informan iguales resultados con los factores desencadenantes y los costos.

La población investigada resultó ser de menor edad, esperanza de vida y prevalencia de cardiopatía isquémica, por lo que cedió lugar a las miocardiopatías y enfermedades valvulares como factores causales, similar a lo encontrado en otros estudios^14,24,27; sin embargo, Goncalvesova et al¹⁸ y Pecina et al²⁸, al igual que Dickstein²² y Nieminen²⁴, señalaron a las cardiopatías isquémica e hipertensiva; por su parte, López Castro et al²⁹ informaron que los principales factores causales son la cardiopatía hipertensiva, seguida de las enfermedades valvulares y la cardiopatía isquémica. Estas diferencias se deben a las características demográficas de la población estudiada.

La investigación evidenció que las enfermedades infecciosas resultaron ser el principal factor precipitante de IC en enfermos con miocardiopatías, mientras que los trastornos del ritmo lo fueron para las enfermedades valvulares. Ramani et al³⁰ no encontraron diferencias significativas para las miocardiopatías, valvulopatías, cardiopatías hipertensiva e isquémica, en cuanto a predisposición por un tipo específico de factor precipitante. López Castro et al²⁹ detectaron a las arritmias como causa desencadenante principal. Esta heterogeneidad de los resultados ha sido consensuada, los factores causales y los precipitantes son ubicados como un todo por su estrecha relación, lo impreciso y ambiguo de los términos, y la mutua dependencia entre ellos^22,31.

La descompensación aguda de la IC resultó ser la principal forma clínica de presentación, seguida por el edema agudo del pulmón, lo que coincide con otros artículos consultados^18,32,33. Filippatos y Zannad³⁴ señalaron la interrelación y superposición potencial de las formas clínicas con una escala de gravedad desde la descompensación aguda, forma más leve, hasta el shock cardiogénico, como más grave; y consideraron que la etiología per se no tiene estrecha relación con la forma de presentación y sí el grado de daño miocárdico que esta ha condicionado.

La literatura revisada^18,32,35 señala a la IC global como el tipo más frecuente en la IC crónica agudizada, y existen divergencias entre la forma de presentación, aunque la mayoría de los autores coloca a la descompensación aguda de la IC y al edema agudo del pulmón como las causas fundamentales. Diversos estudios^18,19,36-39 han dado a conocer una mortalidad inferior a la de esta investigación (19,1 %), todos ellos con menor prevalencia de edema agudo del pulmón y shock cardiogénico, que son determinantes de letalidad en este estudio, asociadas además, a una mayor comorbilidad y agotamiento de los mecanismos de compensación.

Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés), señalan al número de ingresos previos como un predictor potente de mal pronóstico, similar a la literatura consultada^22,40-44 y a los resultados de nuestro estudio. Patterson et al⁴⁰ encontraron una mortalidad de 86 % en pacientes con más de 5 ingresos, y O'Connor y Fiuzat⁴³ demostraron una mayor letalidad en aquellos con más de dos ingresos al año del diagnóstico, y más de tres ingresos a los dos años.

La utilización de diuréticos ahorradores de potasio en el estudio evidenció asociación con una evolución favorable del enfermo, resultado similar al encontrado en el estudio RALES⁴⁵, donde el tratamiento con espironolactona favoreció la reducción de 30 % del riesgo relativo de muerte durante un período de seguimiento de 2 años, y mejoró la clase funcional. En los ensayos clínicos CIBIS II⁴⁶, MERIT-HF⁴⁷ y COPERNICUS⁴⁸ se asignaron aleatoriamente pacientes al tratamiento con betabloqueador o placebo, y se observó que el tratamiento con el primero de ellos redujo la mortalidad y los ingresos por empeoramiento de la IC. Este resultado es similar al obtenido en nuestro estudio.

Richardson et al⁴⁹ ratificaron en un análisis multivariado que, en ausencia de estos medicamentos, la mortalidad fue superior y se estimó en 20,0 % (p < 00001).

La utilización de fármacos inotrópicos se asoció significativamente a una evolución desfavorable en este estudio, resultado que coincide con la literatura consultada, pues es evidente que los pacientes que necesitan este tipo de medicamentos están en una peor situación clínica que los predispone a tener un pronóstico menos halagüeño. Buerke et al⁵⁰, en un estudio multicéntrico, encontraron que los denominados “medicamentos estándar” (diuréticos, vasodilatadores y agentes inotrópicos) provocaban efectos deletéreos al estimular la aparición de afectación miocárdica, deterioro de la función renal e incremento de la mortalidad. Por su parte, Butler et al⁵¹, relacionaron el tratamiento con digoxina con el aumento de la mortalidad, la ocurrencia de descompensación aguda más temprana y una mayor frecuencia de hospitalizaciones. Campia y colaboradores⁵² señalaron un notable incremento de la mortalidad en los pacientes que requieren agentes inotrópicos, y Velavan et al³⁶ señalaron que el hecho de poder incorporar IECA y betabloqueadores estaba correlacionado con un pronóstico favorable; además, la necesidad de agentes inotrópicos elevaba considerablemente la probabilidad de fallecer a corto plazo. Asimismo, Toma y Starling⁵³ reflejaron que las escasas ventajas de los agentes inotrópicos tradicionales eran a expensas de un mayor riesgo de arritmias cardíacas, muerte súbita y mortalidad en general, con una probabilidad de fallecer de más de 35 veces con respecto a los casos que no utilizaron ninguno de estos fármacos. La aparente inefectividad del tratamiento con fármacos vasoactivos puede ser explicada por dos razones fundamentales: la primera, es que los pacientes que necesitan de estos medicamentos presentan mayor comorbilidad, una forma clínica de presentación más grave con menor índice cardíaco y mayor presión de enclavamiento pulmonar, y una mayor repercusión estructural y funcional.

*SHOCK: Este término está descrito fisiopatológicamente en el DRAE con aceptable precisión. Shock debe decirse choque aunque en este caso lo aceptamos para evitar posibles ambigüedades.

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Recibido: 24 de mayo de 2011

Aceptado para su publicación: 22 de agosto de 2011