CorSalud 2011;3(3)
ARTÍCULO BREVE
VALORACIÓN
DIAGNÓSTICA DEL DOLOR PRECORDIAL EN
FUERTE
TIUNA, VENEZUELA
Por:
______________
1. Master en Urgencias Médicas.
Especialista de I Grado en Cardiología y Medicina General Integral. Hospital Provincial General “Camilo Cienfuegos”. Sancti Spíritus,
Cuba. Instructor.
2. Especialista de I Grado en Cardiología y Medicina General
Integral. Hospital Universitario “Roberto Rodríguez Fernández”, Morón, Ciego de
Ávila, Cuba. Instructora.
3. Especialista de I Grado en Cardiología y Medicina General
Integral. Hospital Provincial
General “Camilo Cienfuegos”. Sancti Spíritus, Cuba. Instructora.
4. Especialista de I Grado en Medicina
Interna. Hospital Provincial
General “Camilo Cienfuegos”. Sancti Spíritus, Cuba.
Resumen
Introducción y objetivo: Los pacientes con dolor torácico constituyen
una proporción muy significativa de todas las hospitalizaciones médicas agudas.
El problema fundamental se establece a la hora de determinar si el origen es
cardíaco o no. Con frecuencia las situaciones se complican, aunque la característica
del dolor es importante, no resulta suficiente para diferenciar entre el dolor
torácico isquémico y no isquémico. El objetivo de esta investigación fue determinar
el comportamiento del dolor precordial en el Servicio de Urgencias del Centro
Diagnóstico Integral de Fuerte Tiuna, Venezuela, en el período comprendido de
junio del
Abstract
Introduction
and objective: Patients with chest pain represent
a significant proportion of all acute medical hospitalizations. The fundamental
problem is determining whether the origin is cardiac or not. The situations are
often complicated, and although the characteristic of the pain is important, it
is not enough to differentiate between ischemic and non-ischemic chest pain.
The aim of this research was to determine the behavior of precordial pain in the
emergency department of the Integrated Diagnostic Center of Fuerte Tiuna,
Venezuela, between June 2005 and July 2008. Method: An
observational, descriptive and longitudinal study was performed. The sample
consisted of 101 patients over 14 years old who reported precordial pain as the
reason for consultation. Results: The most affected
age group were those aged over 60 years, with a higher incidence in females and
a predominance of the combination of several coronary risk factors mainly
dyslipidemia and hypertension. Most patients had typical precordial pain and
more than one electrocardiographic finding. Most of the sample evolved into
unstable angina. Gastrointestinal disorders and pain of undetermined origin
were the main causes of non-coronary pain. Conclusions: ischemic chest
pain was a frequent reason for consultation, which validates the importance of Diagnostic
Centers for the care and initial stratification of patients who come to them.
|
Palabras clave: DOLOR EN EL PECHO DIAGNOSTICO |
Key words: CHEST PAIN, DIAGNOSIS |
Introducción
Los
pacientes con dolor torácico constituyen una proporción muy importante de todas
las hospitalizaciones médicas agudas. La evaluación en los servicios de
urgencias suele ser heterogénea, pues en ella participan médicos de distinto
grado de formación, lo que puede originar conflictos clínicos1. El problema fundamental
se establece a la hora de determinar si el origen es cardíaco o no. Sin
embargo, con frecuencia las situaciones se complican, aunque la característica
del dolor es importante, no resulta suficiente para diferenciar entre el dolor
torácico isquémico y no isquémico2.
La toma de decisión en la atención de estos pacientes está
frecuentemente basada en los datos clínicos, la existencia de factores de
riesgo, las características de los síntomas y el análisis del
electrocardiograma inicial3.
En la mayoría de los servicios de urgencias se considera que en la
evaluación inicial siempre debe estimarse la posibilidad de un síndrome isquémico
agudo, aún en aquellos en que la sintomatología es de las más atípicas4.
La adecuada manipulación de este síndrome requiere
implementar un algoritmo contemplando diferentes etapas no estrictamente secuenciales,
el cual involucra el correcto reconocimiento del síntoma primordial –angina de
pecho– y la posterior estratificación pronóstica, que determinará el curso de
la acción terapéutica a seguir5.
Al enfrentarnos a un paciente de estas características
debemos realizar una estricta categorización diagnóstica, es decir, establecer
que el síntoma “dolor” sea de origen isquémico o presuntamente isquémico, y
descartar otras causas de dolor similar al anginoso, lo que podría resultar un
error diagnóstico en algunos casos de consecuencias graves6.
En Venezuela, los síndromes coronarios agudos, constituyen
la primera causa de morbilidad y mortalidad, al superar a los accidentes de
tránsito y a las neoplasias. Aún conociendo que el dolor precordial súbito e
intenso requiere de una evaluación y tratamiento inmediatos, más del 20 % de
los pacientes con infarto agudo de miocardio mueren antes de llegar al hospital7.
Por lo
antes expuesto, es evidente que la cardiopatía isquémica en este país
constituye un serio problema de salud que debe ser atendido de manera
inmediata. A pesar de los inmensos esfuerzos que el gobierno bolivariano viene
realizando para mejorar los indicadores sanitarios y garantizar un servicio
integral y pleno a todas las personas, aún persisten serios problemas en la
cobertura médica de la población.
A partir
de la posibilidad que brindan los Centros de Diagnóstico Integral de
Método
I. Contexto y clasificación de la investigación
Se realizó un estudio observacional
de tipo descriptivo y corte longitudinal, con el objetivo de determinar el
comportamiento clínico del dolor precordial en el mencionado centro asistencial
de Caracas, Venezuela, en el período comprendido de junio de
El método científico utilizado fue
el método empírico-hipotético-deductivo.
La población tomada para el estudio
estuvo conformada por 101 pacientes mayores de 14 años, que refirieron como
motivo de consulta el dolor precordial al llegar al Servicio de Urgencias de
este Centro Diagnóstico.
II. Operacionalización de las
variables
Las variables de respuesta fueron
las siguientes:
-
Epidemiológicas:
edad, sexo, factores de riesgo cardiovasculares.
-
Clínicas:
tipo de dolor precordial, síntomas acompañantes, hallazgos
electrocardiográficos y enzimáticos.
-
Diagnóstico
final: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST), síndrome
coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), dolor no coronario.
-
Estratificación
de riesgo de pacientes con dolor isquémico: alto, moderado y bajo riesgo.
-
Etiologías
no isquémicas.
III. Ética
La investigación se realizó teniendo
en cuenta los principios universales de la ética médica, donde se destacó el
respeto a las personas, la beneficencia, la justicia y el consentimiento
informado.
IV. Técnicas y procedimientos
·
Obtención
de la información: El dato primario se obtuvo de la revisión de las historias
clínicas y las hojas de cargo del Servicio de Urgencias, a partir de ahí se seleccionaron
las variables de interés para el estudio.
·
Análisis
y elaboración: Se realizó un recuento individual de cada unidad de información;
para su procesamiento estadístico se utilizó el paquete de programas
estadísticos SPSS para Windows, y los métodos empleados fueron: estadística
descriptiva y distribución de frecuencia.
·
Discusión
y síntesis: Los resultados se muestran mediante tablas, que permitieron realizar
un análisis de los hallazgos fundamentales, y compararlos con los contenidos
disponibles en la bibliografía revisada, para así arribar a conclusiones.
Resultados
El dolor torácico constituyó un
síntoma muy prevalente en los pacientes mayores de 60 años (tabla 1), seguidos
del grupo entre 41 y 60 años, con 49 y 37 casos respectivamente (48,51 %, 36,63
%). El sexo más afectado fue el femenino con un 57,43 % (58 mujeres).
Tabla 1. Distribución de pacientes con dolor
precordial según edad y sexo. Centro Diagnóstico Integral de Fuerte Tiuna.
Venezuela. Junio 2005 - Julio 2008.
|
Grupos etáreos |
Masculinos |
Femeninos |
Total |
|||
|
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
|
|
≤ 20 |
1 |
0,99 |
1 |
0,99 |
2 |
1,98 |
|
21 – 40 |
6 |
5,94 |
7 |
6,94 |
13 |
12,88 |
|
41 – 60 |
11 |
10,89 |
26 |
25,74 |
37 |
36,63 |
|
Más 60 |
25 |
24,75 |
24 |
23,76 |
49 |
48,51 |
|
TOTAL |
43 |
42,57 |
58 |
57,43 |
101 |
100.00 |
Fuente: Historias Clínicas.
Los factores de riesgo coronario que
con más frecuencia se asociaron al dolor
torácico fueron la dislipidemia (32,67 %), seguida de la hipertensión arterial
(30,69 %) y el hábito de fumar (28,71 %). Un número importante de casos
presentaban varios de estos factores (tabla 2).
Tabla 2. Distribución de pacientes con dolor
precordial según factores
de riesgo coronario asociados.
|
Factores de riesgos |
Total |
|
|
No. |
% |
|
|
Dislipidemia |
33 |
32,67 |
|
HTA |
31 |
30,69 |
|
Hábito de fumar |
29 |
28,71 |
|
Diabetes
Mellitus |
23 |
22,77 |
|
Obesidad |
20 |
19,80 |
|
Antecedente patológico familiar |
16 |
15,84 |
Fuente: Historias Clínicas
Al distribuir a los pacientes según el tipo de dolor
precordial (tabla 3) se evidencia como el 55,45 % de la muestra estudiada
presentó dolor precordial típico. Llama la atención que solo el 13,86 %
presentó dolor precordial de origen no coronario. El principal síntoma
encontrado, independientemente del dolor, fue la sudoración con un 44,55 %
(dato no tabulado).
Tabla 3. Distribución de pacientes según
tipo de dolor precordial.
|
Tipo de dolor precordial |
Total |
|
|
No. |
% |
|
|
Dolor típico |
56 |
55,45 |
|
Dolor atípico |
31 |
30,69 |
|
No coronario |
14 |
13,86 |
|
TOTAL |
101 |
100 |
Fuente: Historias Clínicas
Los hallazgos electrocardiográficos mayormente identificados
fueron el infradesnivel y supradesnivel
del ST con 23,76 % y 16,83 %, respectivamente (tabla 4). Llama la atención que
el 26,73 % de la muestra no presentó alteraciones en este examen, y es importante
destacar que hubo pacientes con más de una alteración electrocardiográfica.
Tabla 4. Distribución de pacientes con dolor
precordial según los hallazgos electrocardiográficos.
|
Hallazgos electrocardiográficos |
Total |
|
|
No. |
% |
|
|
ECG normal |
27 |
26,73 |
|
Infradesnivel del ST |
24 |
23,76 |
|
Supradesnivel del ST |
17 |
16,83 |
|
Sobrecrecimiento de cavidades |
14 |
13,86 |
|
Trastorno de conducción |
11 |
10,89 |
|
Alteraciones de la onda T |
10 |
9,90 |
|
Trastorno del ritmo |
9 |
8,91 |
Fuente: Historias Clínicas
Según el diagnóstico final, en aquellos pacientes atendidos
por dolor torácico (tabla 5), se encontró que el 40,59 % de ellos evolucionaron
hacia un SCASEST y en el 23,76 %, hacia
un IAMEST. Dentro de estos enfermos se
consideraron de alto riesgo el 44,62 %, mientras que solo el 29,23 % se
clasificó como bajo riesgo.
Tabla 5. Distribución de los pacientes con
dolor precordial según su diagnóstico final y la estratificación de riesgo.
|
Variable |
No. |
% |
|
Diagnóstico
final |
||
|
SCASEST |
41 |
40,59 |
|
Sin síndrome coronario agudo |
36 |
35,76 |
|
IAMEST |
24 |
23,76 |
|
Total |
101 |
100,00 |
|
Estratificación
de riesgo (n=65) |
||
|
Alto riesgo |
29 |
44,62 |
|
Riesgo intermedio |
17 |
26,15 |
|
Bajo riesgo |
19 |
29,23 |
|
Total |
65 |
100,00 |
Fuente: Historias Clínicas
Las principales causas de dolor torácico no isquémico (tabla
6) fueron las enfermedades gastrointestinales, presentes en un 30,56 % de los
pacientes. En el 25 % de ellos la causa nunca fue precisada.
Tabla 6. Distribución de los pacientes con
dolor no isquémico según causas más frecuentes.
|
Causas (n = 36) |
Total |
|
|
No. |
% |
|
|
Gastrointestinal |
11 |
30,56 |
|
No determinado |
9 |
25,00 |
|
Pleuropulmonar |
7 |
19,44 |
|
Músculo-esquelético |
6 |
16,67 |
|
Psicógeno |
3 |
8,33 |
|
TOTAL |
36 |
100 |
Fuente: Historias Clínicas
Discusión
Al
analizar la problemática de salud del Centro Diagnóstico Integral de Fuerte
Tiuna, encontramos que la mayor proporción de los pacientes estudiados se
encuentran en el grupo de edades de más de 60 años, con una mayor incidencia en
el sexo femenino. Existe coincidencia con lo planteado en la literatura en
cuanto a que, la aparición de cardiopatía isquémica aumenta
progresivamente con la edad y es muy poco común por debajo de los 35 años7,8. En relación con
el sexo se afirma que ocurre con mayor frecuencia en el hombre que en la
mujer, pero hasta la menopausia, donde se eleva la incidencia de la enfermedad
en las féminas. Iguales resultados encontró Lee y colaboradores8 en su estudio, donde el
grupo de edades que predominó fue de 61a 80 años, y la edad promedio fue de 70
años; con respecto al sexo, los resultados fueron similares ya que en su
estudio hubo un predominio del femenino,
con un 65 %.
Según la
literatura consultada, en pacientes con síndrome coronario agudo de cualquier
tipo, predomina el sexo masculino a partir de los 45 años; las féminas son más
numerosas como grupo etáreo a partir de los 55, al perder el factor protector
antiaterogénico del endotelio vascular que les proporciona la secreción
hormonal de estrógenos y progestágenos en la etapa premenopáusica9.
En la
investigación se evidenció la asociación de varios factores de riesgo, y los más frecuentes fueron: la dislipidemia, la
hipertensión arterial (HTA) y el hábito de fumar. Debs Pérez et al10 encontraron una prevalencia de hipercolesterolemia,
de 6,1 y 32,4 % de HTA10.
Resultados diferentes exponen Díaz Cárdenas y Pons Porrata11 en su estudio, pues los principales
factores de riesgo lo constituyeron: el sedentarismo (74,07 %),
Morera Castro y colaboradores12 encontraron en su investigación que los factores de
riesgos más frecuentes en su muestra, fueron el hábito de fumar, con 107 casos y
En relación con las características del dolor precordial
encontramos que predominó el dolor típico. Blomkalns y colaboradores15 hallaron en su
investigación, que en pacientes con dolor no cardiológico, el 2,8 % presentó un
suceso cardíaco adverso en los 30 días siguientes al egreso, sobre todo en aquellos
de mayor edad, con una mayor proporción de hombres (58,6 frente a 30 %), y que mostraban
con mayor frecuencia hipercolesterolemia, diabetes, e historia de enfermedad
coronaria o de insuficiencia cardíaca congestiva15,16.
Un número
importante de pacientes presentó un electrocardiograma normal en la valoración
inicial; no obstante, se debe prestar especial atención a la evolución clínica
y eléctrica de estos pacientes, ya que según la bibliografía consultada, del
5-10 % de los casos egresados de los servicios de urgencia con el diagnóstico
de dolor de origen no coronario, presenta en realidad un infarto agudo de miocardio.
En el
estudio realizado por Cannon et al17 se demostró que el 15 %
de los pacientes con SCASEST, pueden tener manifestaciones clínicas de isquemia
miocárdica, aún con un electrocardiograma negativo. Por su parte, Villanueva-Bravo y
colaboradores18, en su
trabajo sobre Unidades de Cuidados Intensivos Cardiológicos, encontraron que el 63 % de los
pacientes tenían cambios sugestivos de isquemia aguda, era la onda T negativa
isquémica el hallazgo más frecuente (20,5 %) y el supradesnivel del segmento ST
solo aparecía en el 9,0 % de los
enfermos. Viera Valdés et al19,
tuvieron similares hallazgos.
En
relación con el diagnóstico final los resultados coinciden con lo planteado en
la literatura, donde se refleja que el 12 % de todos los pacientes que acuden a
los servicios de urgencias lo hacen por dolor precordial, de ellos el 28 %
presenta alguna forma de angina inestable, y el 20 % padece un infarto agudo de
miocardio. Es alarmante que el 9 % de esos pacientes sean devueltos a sus
hogares con diagnósticos erróneos, de los cuales fallecen el 25 %20.
Martínez
Selles et al21, en su investigación descartaron el origen coronario
en el 18 % de los casos, los cuales presentaron una mortalidad de 2,6 % a los 6
meses; y en Estados Unidos, de los pacientes que acuden al servicio de urgencia
por dolor precordial, hasta un 10 % tiene un SCASEST22.
En el
estudio europeo GRACE (Registro global de síndromes coronarios agudos, por sus
siglas en inglés), que incluyó centros de Estados Unidos y Latinoamérica, la
angina inestable y el Infarto no Q, como síndromes coronarios agudos, duplicaron
prácticamente a los infartos con elevación del ST23.
En
Argentina ocurre algo similar a lo demostrado en el GRACE, pues la cantidad de
angina inestable es casi el doble de los pacientes que tienen infarto,
situación que se ha mantenido en los últimos años. En Europa, un análisis en 17
países mostró que el 46 % de los que se internan con síndromes coronarios agudos
tienen angina inestable o infarto sin elevación del segmento ST. La relación angina
inestable/ infarto es de
De todo
esto se deriva la necesidad de realizar una adecuada estratificación de riesgo
con vista a disminuir la mortalidad por estas enfermedades. En la investigación,
un número importante de pacientes fueron categorizados como alto riesgo y en
menor proporción, como riesgo intermedio. En el estudio realizado por Vaeza y
colaboradores25 se
demostró que sólo los valores plasmáticos de lipoproteína fueron predictores de
la evolución clínica, con 4 % de aumento en la incidencia de nuevos episodios
cardiovasculares por cada incremento de unidad en el biomarcador, de lo cual se
desprende la necesidad de realizar una adecuada estratificación de riesgo de
estos pacientes.
Las
principales causas encontradas en los pacientes con dolor no isquémico fueron
las enfermedades gastrointestinales y pleuropulmonares. Resultados diferentes
encontró Hernández26 en
su estudio “Enfoque del paciente con dolor torácico”, donde refleja que el
origen más frecuente fue la osteocondritis, que se presentó en un 38 % de los
casos, seguido de las causas neuróticas (9 %), y
aunque no ponen en peligro inminente la vida de esas personas, muchas veces se
convierten en un verdadero problema diagnóstico.
Conclusiones
El grupo de edad más afectado fue el de los pacientes
mayores de 60 años con una mayor incidencia en el sexo femenino, y predominó la asociación de
varios factores de riesgos coronarios, principalmente la dislipidemia y la
hipertensión arterial. La mayoría de estos presentaron dolor precordial típico,
así como, sudoraciones como principal síntoma encontrado.
Aunque un alto porciento de los pacientes no mostró
alteraciones electrocardiográficas, hubo quien presentó más de un hallazgo. Los
principales fueron, el infradesnivel y el supradesnivel del ST. De igual
manera, la mayor parte de la muestra evolucionó hacia la angina inestable aguda
seguida del infarto agudo del miocardio, las cuales se estratificaron como alto
riesgo en la mayoría de los casos. Por último, los trastornos gastrointestinales
y el dolor de origen no determinado fueron las principales causas del dolor no
coronario.
Recomendaciones
Continuar con este estudio en los servicios de urgencias
para lograr una mejor atención de los pacientes con dolor precordial y, de esta
forma, disminuir la mortalidad por estas enfermedades, así como también para que
sirva de base en la creación de una estrategia de intervención, encaminada a
promover estilos de vida saludables mediante la adquisición de conocimientos
propios de su enfermedad y así, lograr su mejor control, lo cual a largo plazo
contribuirá a disminuir la consecuencias negativas de dicha enfermedad.
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Recibido: 18 de junio de 2011
Aceptado para su publicación: 28 de julio de 2011
