CorSalud. 2011;3(2)
HOSPITAL MILITAR CENTRAL "DR.
CARLOS J. FINLAY"
ARTÍCULO ORIGINAL
UTILIDAD DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN
Por:
Dr. Abel Ventura
Base1, Dr. Ronald Aroche
Aportela2, Dr. Ángel Yaniel Rodríguez
Navarro3
______________
1.
Especialista de I Grado en Cardiología.
Hospital Universitario “General Calixto García Íñiguez”.
2.
Especialista de I y II Grados en Cardiología.
Profesor Auxiliar. Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ).
3.
Residente de 3er año de Medicina.
Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río.
Resumen
Introducción y objetivos: Las enfermedades del corazón
constituyen la primera causa de muerte en Cuba. Actualmente la evaluación de la
extensión y gravedad de las lesiones coronarias se realiza a través de métodos
invasivos y costosos. El propósito de esta investigación fue determinar la
utilidad del riesgo cardiovascular total, previo a la coronariografía, en la
predicción de la enfermedad arterial coronaria. Métodos: Estudio descriptivo y
retrospectivo en 422 enfermos a los que se les realizó coronariografía, y
fueron elegidos 257 con sospecha de enfermedad coronaria, según criterios de
inclusión. Se utilizaron las tablas AMR A de
Abstract
Introduction and Objectives:
Heart disease is the leading cause of death in Cuba. Currently, the assessment
of the extent and severity of coronary lesions is performed through invasive
and expensive methods. The purpose of this research was to determine the
usefulness of total cardiovascular risk prior to coronariography in the
prediction of coronary artery disease. Methods: A retrospective and
descriptive study was performed on 422 patients who had undergone
coronariography. 257 were chosen with suspected coronary artery disease,
according to inclusion criteria. To estimate the total cardiovascular risk, the
AMR A tables from the World Health Organization were used. Results: 58,75 %
was found to have significant coronary artery stenosis. Male gender, cigarette
smoking, blood pressure ≥ 140 mmHg, history of hypertension, dyslipidemia
and acute coronary syndrome, were related to the presence of the disease,
unlike diabetes and age ≥ 50 years. 53,7 % of patients had low
cardiovascular risk, their sensitivity for predicting coronary artery disease
was 79,8 %, their specificity 59,4 % with positive and negative predictive
values of 62,9 % and 77,4 % respectively. Conclusions: Most of the
individuals without coronary heart disease had a total cardiovascular risk
≤ 10 %. This index has a high negative predictive value and high
sensitivity, whereas specificity and positive predictive value were not as
high, and did not behave as useful parameters in predicting the severity and
extent of coronary disease.
Palabras clave: MEDICION DE RIESGO INDICE DE RIESGO ENFERMEDAD DE ESTENOSIS CORONARIA TECNICAS
DE DIAGNOSTICO CARDIOVASCULAR |
Key words: RISK ASSESSMENT RISK INDEX CORONARY ARTERY DISEASE CORONARY STENOSIS DIAGNOSTIC TECHNIQUES, CARDIOVASCULAR |
Introducción
Las
enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en la
mayoría de los países desarrollados y en nuestro país; el infarto agudo de
miocardio (IAM) ocupa un tercio de esta mortalidad. Más de 6 750
000 personas mueren cada año en el mundo por enfermedades coronarias y 1,3
millones más, padecen de IAM no mortal1. La
incidencia y prevalencia de cardiopatías coronarias es alta en nuestro país,
causando una mortalidad de 142,3 por 100 000 habitantes en el 2006 y un total
de 11 364 defunciones en el sexo masculino, con una razón de tasas por sexo M/F
de 1,2 en ese mismo período. Los años de vida
potencial perdidos, como consecuencia de las enfermedades cardiovasculares,
ascienden a 10,8 y la tasa de mortalidad, se ha incrementado a valores de 114
por 100 000 habitantes en 1970, hasta 140,6 por cada 100 000 habitantes en el
año 20052.
El origen de las enfermedades cardiovasculares no
se puede atribuir a una única causa, lo que explica la dificultad para diseñar
estudios que aclaren los factores que contribuyen a un número tan grande de
muertes. Clásicamente se distinguen
dos modos de estimar el riesgo cardiovascular total (RCVT):
la estimación cualitativa que tiene
en cuenta la presencia o ausencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV), y
permite clasificar a los individuos en distintos niveles de riesgo, y la
estimación cuantitativa que arroja una estimación numérica de la probabilidad
de presentar un episodio en un período determinado 3. La estimación
del RCVT se realiza de manera fácil y económica; sin embargo en la literatura
consultada no se recogen antecedentes de su uso en la predicción de la presencia
y gravedad de las lesiones coronarias. La presente investigación se realizó con el propósito de
determinar la utilidad del RCVT, previo a la coronariografía, en la predicción
de la enfermedad ateroesclerótica coronaria.
Método
Se realizó un estudio descriptivo-retrospectivo en el
período comprendido entre enero y diciembre del 2010. El universo estuvo
constituido por 422 enfermos a los cuales se les realizó una coronariografía
invasiva diagnóstica en las consultas del Instituto de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular durante el período investigado, ante la sospecha de padecer una enfermedad
arterial coronaria (EAC). Se seleccionó una muestra de 257 pacientes con sospecha
de EAC, pero sin lesiones arteriales coronarias evidenciables por
coronariografía.
Criterios
de exclusión
·
Pacientes que no ofrecieron su
consentimiento informado para realizarse la coronariografía.
Técnica de la
coronariografía
Se empleó la técnica
clásica de estos procedimientos por la vía de la arteria femoral, radial o
braquial derechas. Se utilizó el equipo Integris Allura, Phillips Medical Systems-Nederland BV,
y se determinó la línea integris en
la angiografía coronaria cuantitativa a través del programa de cuantificación Phillips. Se empleó contraste iodado
iónico (Urografina 76 % fabricado por la compañía Schering) en cantidades de
Estimación del RCVT
Se tuvieron en cuenta
las instrucciones para la utilización de las tablas de predicción del riesgo de
Paso 1. Se eligió la
tabla adecuada según la presencia o ausencia de diabetes.
Paso 2. Se eligió el
cuadro del sexo en cuestión.
Paso 3. Se seleccionó
el recuadro fumador o no fumador.
Paso 4. Se seleccionó
el recuadro del grupo de edad (elegimos 50 si la edad estaba comprendida entre
50 y 59 años, 60 para edades entre 60 y 69 años, entre otros).
Paso 5. En el recuadro
finalmente elegido, se localizó la celda más cercana al cruce de los niveles de
presión arterial sistólica (mmHg). En los valores intermedios se tomó el valor
inferior.
Recolección de
información
La
información se obtuvo a partir de la historia clínica y los informes de los
procedimientos intervencionistas. Los datos obtenidos fueron plasmados en una
ficha de recolección elaborada al efecto. Paralelamente fueron registrados en
una base de datos en el programa SPSS versión 11.5.1.
Análisis
de la información
Se
utilizaron medidas de tendencia central, distribución de frecuencias y cálculos
porcentuales. Se calculó el Chi cuadrado y se realizó un análisis
uni y multivariado con un OR (índice de probabilidades, por sus siglas en
inglés), para determinar la posible relación de los FRCV y el índice de RCVT
con la presencia de EAC, e intervalo de confianza del 95 %. Se calculó además, la
sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor
predictivo negativo (VPN) del RCVT en la predicción de
Resultados
En el grupo de pacientes estudiados, solo el 58,75 % resultó
tener una estenosis coronaria significativa. El sexo masculino, el hábito de
fumar, las tensiones arteriales sistólicas (TAS) iguales o mayores a 140 mmHg,
el antecedente de hipertensión arterial (HTA), dislipidemia y el diagnóstico
clínico de síndrome coronario agudo (SCA), se relacionaron de forma
significativa con la presencia de EAC. Sin embargo, la diabetes mellitus y la
edad ≥ 50 años, que se utilizan en el cálculo del RCVT, no se
relacionaron con la presencia de EAC (Tabla 1).
Tabla 1. Características
clínica-epidemiológicas y enfermedad arterial coronaria.
Características |
Sin EAC n (%) n = 106 |
Con EAC n (%) n = 151 |
P |
Incluidas en cálculo RCVT |
|||
Sexo
masculino |
49 (46,2) |
111 (77,5) |
0,000 |
Diabetes
mellitus |
10 (9,4) |
23 (15,2) |
0,171 |
Hábito de
fumar |
22 (20,8) |
116 (76,8) |
0,000 |
Edad
≥ 50 años |
73 (68,9) |
120 (79,5) |
0,053 |
TAS ≥ 140 mmHg |
52 (49,1) |
108 (71,5) |
0,000 |
No
incluidas en cálculo RCVT |
|||
HTA |
62 (58,4) |
107 (70,9) |
0,040 |
Sobrepeso
u Obeso |
82 (77,4) |
103 (68,2) |
0,108 |
Dislipidemia |
14 (13,2) |
74 (49,0) |
0,000 |
SCA. |
33 (31,1) |
127 (84,1) |
0,000 |
EAC: Enfermedad arterial coronaria,
SCA: Síndrome coronario agudo, RCVT: Riesgo Cardiovascular total,
HTA: Hipertensión Arterial, TAS:
Tensión Arterial Sistólica. p significación estadística.
Fuente: Ficha de recolección de
datos.
Al calcular el RCVT, utilizando las tablas recomendadas por
|
Gráfico 1. Distribución
de los pacientes según su riesgo cardiovascular total y la presencia
de enfermedad coronaria. EAC: Enfermedad arterial coronaria. |
|
Gráfico 2. Riesgo
cardiovascular total bajo y enfermedad arterial coronaria. EAC: Enfermedad
arterial coronaria. |
El análisis univariado mostró que el sexo masculino, el
hábito de fumar,
Tabla 2. Análisis univariado
del incremento del riesgo de enfermedad
coronaria.
Características |
Sin EAC n (%) n = 106 |
Con EAC n (%) n = 151 |
OR |
IC 95% |
p |
Sexo Masculino |
49 (46,2) |
111 (77,5) |
3,23 |
1,91- 5,46 |
0,000 |
Hábito de fumar |
22 (20,8) |
116 (76,8) |
12,65 |
6,93 –23,12 |
0,000 |
TAS ≥ 140 mmHg |
52 (49,1) |
108 (71,5) |
2,61 |
1,55 – 4,39 |
0,000 |
HTA |
62 (58,4) |
107 (70,9) |
1,73 |
1,02 – 2,91 |
0,040 |
Dislipidemia |
14 (13,2) |
74 (49,0) |
6,32 |
3,31-12,06 |
0,000 |
SCA |
33 (31,1) |
127 (84,1) |
11,71 |
6,43 – 21,32 |
0,000 |
RCVT ≥ 10 % |
24 (22,6) |
95 (62,9) |
5,80 |
3,30-10,17 |
0,000 |
EAC: Enfermedad arterial coronaria,
SCA: Síndrome coronario agudo, RCVT: Riesgo Cardiovascular total,
HTA: Hipertensión Arterial, TAS:
Tensión Arterial Sistólica, OR: índice de probabilidades, IC: Intervalo de
confianza.
Fuente: Ficha de recolección de
datos.
Tabla 3. Análisis multivariado
del riesgo de enfermedad arterial coronaria.
Factores de Riesgo |
Índice de probabilidades |
Intervalo de Confianza 95 % |
P |
|
Límite Inferior |
Límite Superior |
|||
Edad |
1,043 |
0,977 |
1,115 |
0,209 |
Masculino |
4,035 |
1,590 |
10,241 |
0,003 |
HTA |
2,227 |
0,935 |
5,305 |
0,071 |
Dislipidemia |
8,964 |
3,338 |
24,073 |
0,000 |
Fumador |
21,195 |
7,738 |
58,054 |
0,000 |
SCA |
17,888 |
6.815 |
46,.954 |
0,000 |
RCVT ≥10 % |
1,831 |
0,565 |
5,932 |
0,313 |
SCA: Síndrome coronario agudo, RCT:
Riesgo cardiovascular total, HTA: Hipertensión arterial, TAS: Tensión arterial
sistólica.
Fuente: Ficha de recolección de
datos.
Al aplicar el análisis bayesiano para interpretar el índice
de RCVT, se puede lograr una
estimación mejor del riesgo que puede tener un paciente de presentar una EAC,
cuando este es mayor del 10 %. Uno de los elementos utilizados en este análisis
es la sensibilidad, que permite calcular el porcentaje de pacientes
con EAC que tienen un RCVT mayor del 10 %, es decir posibilita determinar los
verdaderos positivos. La
sensibilidad del RCVT para
predecir la presencia de ECA en nuestra serie fue, de 79,8 %. Por
otra parte, la especificidad que permite determinar el porcentaje de pacientes
sin la enfermedad, que tienen un riesgo inferior al 10 %, es decir los verdaderos
negativos, alcanzó solo un 59,4 %. De este modo el VPP, predictor
del porcentaje de pacientes con un RCVT moderado o alto, que tenían la enfermedad
al ser estudiados con el patrón de referencia (coronariografía), fue de un 62,9 %. El VPN, que permite estimar el porcentaje
de pacientes con RCVT bajo y no tienen la enfermedad, ascendió a 77,4 % (Tabla 4). De los 95 pacientes con EAC significativa (estenosis ≥
50 % de la luz del vaso) encontrados en esta investigación, la arteria que con
más frecuencia se vio afectada fue la descendente anterior (75,7 %). La mayoría
de ellos tenían enfermedad de múltiples vasos coronarios (68,4 %). El RCVT no
se relacionó con la presencia de ECA significativa en los vasos aislados, excepto
en la arteria circunfleja. Un RCVT mayor de 10 % tampoco es predictor de
enfermedad multiarterial. (Tabla 5)
Tabla 4. Exactitud del RCVT en el diagnóstico
de lesiones coronarias.
Coronariografía |
||||
RCVT |
Positivo |
Negativo |
Total |
Valor predictivo |
≥10% |
(a) 95 |
(b) 24 |
119 |
Positivo
62,9 % |
< 10% |
(c) 56 |
(d) 82 |
138 |
Negativo 77,4% |
Total |
151 |
106 |
257 |
|
|
Sensibilidad 79,8 % |
Especificidad 59,4 % |
|
(a) verdaderos positivos, (b) falsos
positivos, (c) falsos negativos, (d) verdaderos negativos
RCVT: Riesgo cardiovascular total.
Fuente: Ficha de recolección de
datos.
Tabla 5. Relación del RCVT moderado-alto con la
severidad y extensión de
EAC significativa. |
Nş (%) n = 95 |
OR |
Intervalo de Confianza 95 % |
P |
||
Límite Inferior |
Límite Superior |
|||||
Lesión ≥ 50% |
DA |
72 (75,7) |
0,68 |
0,30 |
1,56 |
0,3615 |
CX |
62 ( 65,2 ) |
2,70 |
1,37 |
5,32 |
0,0038 |
|
CD |
54 ( 56,8 ) |
1,06 |
0,55 |
2,07 |
0,8590 |
|
TCI |
7 (7,3 ) |
0,81 |
0,24 |
2,69 |
0,7321 |
|
Multivaso |
65 (68,4 ) |
1,40 |
0,70 |
2,79 |
0,3357 |
EAC: Enfermedad arterial coronaria,
DA: Descendente anterior, CX: Circunfleja, CD: Coronaria derecha,
TCI: Tronco de la coronaria
izquierda.
Fuente: Ficha de recolección de
datos.
Discusión
En 1958, Mason Sones
en
La aterosclerosis coronaria es un proceso que comienza a
edades tempranas y evoluciona de manera subclínica durante décadas, hasta que
sobrepasa el umbral clínico debutando en muchos casos con un síndrome coronario
agudo o con otras manifestaciones clínicas. Esa fase preclínica nos proporciona
una ventana durante la cual podemos conseguir la detección presintomática del
proceso y la identificación de individuos con alto riesgo. La causa de
En esta serie, el sexo masculino, la edad,
El
síndrome metabólico parece relacionarse con lesiones vasculares más extensas y
graves, independientemente del género. Sin embargo, los lípidos y los parámetros
antropométricos podrían regular el efecto del síndrome distintivamente, según
el sexo de los pacientes. Un estudio realizado en Las Palmas de Gran Canaria,
España8, encontró que el índice aterogénico, reflejo de los
principales componentes del metabolismo de los lípidos, resulta una herramienta
sencilla, asequible, muy útil y relativamente independiente de las estatinas,
para detectar los individuos con mayor riesgo de presentar EAC prematura. El análisis multivariado de pacientes normotensos demostró que el índice
aterogénico superior a 4 (p < 0,004; OR = 1,263-3,617), antecedentes
familiares de enfermedad coronaria prematura (p < 0, 013; OR=1,154-3,980) y
dislipemia (p < 0,001; OR = 1,936-5,346), son los principales predictores de
enfermedad prematura.
Utilidad del RCVT y otros
índices en la predicción de las lesiones coronarias.
En 1948, el Framingham
Heart Study inició un proyecto de investigación cuyo objetivo fue
identificar los factores que contribuían a que una persona tuviera una
enfermedad cardiovascular. Los investigadores reclutaron 5.209 hombres y
mujeres de
La escala de estimación del riesgo coronario (angor, IAM,
muerte por enfermedad coronaria) predice la evolución a los 10 años. Hay
escalas separadas para hombres y mujeres, y los FRC utilizados incluyen edad,
colesterol total (o LDL-colesterol), HDL-colesterol, presión arterial,
tabaquismo y diabetes mellitus. Hay que precisar que esta escala debe aplicarse
a personas sin cardiopatía conocida, y que el riesgo que predice sólo es de
enfermedad coronaria y no de otras enfermedades cardíacas o vasculares9.
La escala de Framingham sobreestima el riesgo de EAC en los países con
baja incidencia. Dado que las tasas de acontecimientos coronarios y la prevalencia
de FRCV difieren entre la población de Framingham y de otras localizaciones,
esta escala ha sido calibrada para otras regiones, por ejemplo para la población
española de Gerona (REGICOR)10, por lo que
se puede utilizar con confianza en ese país. Para calcular el RCVT actualmente,
también se dispone de otra valiosa herramienta desarrollada en Europa, la
función SCORE (Evaluación sistemática
del riesgo coronario, por sus siglas en inglés) 11, que permite
determinar el riesgo de «muerte cardiovascular» en la década siguiente, y
se basa en parámetros sencillos y fáciles de obtener (edad, sexo, consumo de
cigarrillos, colesterol total y presión arterial sistólica). A partir de este
modelo, se han desarrollado tablas de fácil consulta y que son diferentes en
los países europeos, de alto riesgo (norte de Europa) y de bajo riesgo11.
En nuestro país no existen tablas de cálculo de riesgo
propias; sin embargo, recientemente se han publicado tablas de
Nuestro estudio encuentra un elevado porcentaje de pacientes
sin lesiones coronarias en la angiografía con RCVT bajo, lo que confiere una
sensibilidad y VPN elevados, por lo que su probable utilidad parece estar en la
predicción de la ausencia de lesiones, aún cuando en el análisis multivariado
no se logra demostrar estadísticamente su utilidad. Tampoco resultó ser un
predictor útil de la extensión ni gravedad de
Marcadores Genéticos
Colombo y
colaboradores18 han publicado recientemente, la asociación de la
edad, el sexo masculino,
RCVT y estudios imagenológicos mínimamente invasivos
El RCVT
es una propuesta nueva que permite a los médicos cuantificar el pronóstico de
sus pacientes, por tanto es posible que un índice basado en los FRCV mayores,
se correlacione con algún grado de daño anatómico cardiovascular, probado por
técnicas incruentas como el grosor íntima-media carotídeo. Este último, determinado
por ultrasonografía, resulta ser un predictor independiente de la presencia y gravedad
de
La puntuación de calcio, es otra aplicación de
Un grupo de investigación de
Pruebas de esfuerzo y predicción de
enfermedad coronaria
La
capacidad diagnóstica de la ergometría es máxima si la probabilidad previa a
ella, de EAC, es intermedia (40-70 %). Si la probabilidad es muy baja, la
ergometría no es útil en el diagnóstico de EAC. Según nuestros hallazgos el
RCVT pudiera ser interpretado como la probabilidad previa a la prueba a
realizar, lo cual ofrecería poco valor a la prueba ergométrica en pacientes con
RCVT menor del 10 %27. En un meta-análisis de 147 estudios28,
que incluyó un total de 24 074 pacientes con ergometría y coronariografía (15 893
de ellos con enfermedad coronaria angiográfica), se encontró para la prueba de
esfuerzo una sensibilidad de 68 %, especificidad de 77 % y VPP de 73 %.
La ecocardiografía
de estrés y la gammagrafía miocárdica tienen casi la misma sensibilidad (74-80 %,
84-90 %, respectivamente) y especificidad (84-89 %, 77-86 %, respectivamente),
por lo que son consideradas superiores a la prueba ergométrica convencional29.
Al comparar la resonancia magnética nuclear (RMN) cardiovascular dinámica con
el eco-estrés, utilizando el mismo protocolo de dobutamina, Nagel y
colaboradores30 encontraron una sensibilidad y especificidad del 87 %
y 86 % para
Conclusiones
El sexo masculino, el hábito de fumar,
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Recibido: 29 de abril de 2011
Aceptado para su publicación: 16 de mayo de 2011