Cor Salud 2011;3(2)
CARDIOCENTRO “ERNESTO CHE GUEVARA”
SANTA CLARA, VILLA CLARA, CUBA
ARTÍCULO ORIGINAL
COMPARACIÓN DE ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
PARA EL CONTROL DE
Por:
Dr. José
Raúl Nodarse Valdivia1, Dr. Arnaldo Rodríguez León2, Dr.
Francisco Luis Moreno-Martínez3, Dr. José Ignacio Ramírez Gómez4,
Dra. Yaifa Márquez Espino5 y Dra. Omaida J. López Bernal6
______________
1. Especialista
de I Grado en Medicina General Integral y Cardiología. Unidad de
Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Cardiocentro "Ernesto Che
Guevara". Santa Clara, Villa Clara.
2. Especialista de I y II Grados en
Cardiología. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario “Dr. Celestino
Hernández Robau”. Santa Clara, Villa Clara. Profesor Auxiliar. UCM-VC.
3. Especialista
de I y II Grados en Cardiología. Unidad de Hemodinámica y Cardiología
Intervencionista. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Santa Clara,
Villa Clara. Instructor. UCM-VC.
4. Especialista en I Grado en Medicina General Integral y Cardiología.
Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”. Santa Clara, Villa Clara. Instructor. UCM-VC.
5. Especialista de I Grado en Medicina
General Integral y Cardiología. Servicio de Cardiología. Hospital
Clínico-Quirúrgico de Matanzas.
6. Especialista de I Grado en Anatomía
Patológica. Hospital “José Luis Miranda”. Santa Clara, Villa Clara. Instructora.
UCM-VC.
* Este artículo
fue publicado con anterioridad en
Resumen
Background
and Objectives: The treatment of hypertension and its complications are a
worldwide problem. In our country nearly 25 % of the population over 15 years
old is hypertensive, and this figure nearly doubles in those over 60. This
research aims to compare two treatment strategies for controlling hypertension
in outpatients with chronic coronary ischemic syndrome. Method: A total of 150
patients was included, 73 were randomized to receive calcium antagonist and
non-calcium antagonist respectively, as 4 patients were subsequently excluded.
Each was asked to sign consent, underwent clinical examination and a 12-lead,
conventional electrocardiogram. Blood pressure and episodes of angina were
evaluated at 6 months and one year. All variables were entered into a database
and statistical analysis was performed using Student's t and Chi square.
Results: The mean age was 61,5 years. Women and white skin color were
predominant. At 12 months of treatment, blood pressure normalized in more than
80 % of patients without significant differences between the two treatment
strategies. Over 75 % of patients in both groups controlled the angina episodes
and more than 85 % said the quality of life was good. Conclusions: Control of
blood pressure and angina was achieved and there were no significant
differences between the two treatment strategies.
Introducción
El tratamiento de la hipertensión arterial y las
complicaciones de origen aterosclerótico en el paciente hipertenso constituyen
un problema mundial1. En nuestro país se estima que alrededor
del 25 % de la población mayor de 15 años es hipertensa2, y aumenta
casi al doble en mayores de 60 años2.
La hipertensión arterial constituye un factor de riesgo para
la enfermedad coronaria isquémica1,3.
El estudio Framinghan4 mostró que el riesgo de todas las
complicaciones por enfermedad arterial coronaria, es aproximadamente el doble
en presencia de hipertensión arterial. El riesgo de muerte súbita,
insuficiencia cardíaca y mortalidad total también es significativamente mayor
en los pacientes hipertensos1,5.
Los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) aparecieron
como hipotensores en el año 19626,7. Estos se clasifican
atendiendo a su estructura química en tres grupos: fenilalquilaminas
(verapamilo), dihidropiridinas (amlodipino, nifedipina, felodipino y otras) y
las benzotiazepinas (diltiazem). En la década del 70, los bloqueadores de los
canales de calcio se aceptaron como antianginosos1. En la
década de los 80 y principios de los 90, los bloqueadores de los canales de
calcio fueron los medicamentos más usados en el tratamiento de los pacientes
con hipertensión y cardiopatía isquémica1,6,8;
aunque diversas publicaciones han cuestionado su uso1,9.
El objetivo de la terapia antihipertensiva no es sólo la
reducción de la tensión arterial sino la prevención del daño en órganos diana
que produce3. La investigación INVEST es un estudio
aleatorizado, prospectivo, que compara dos estrategias de tratamiento para el
control de la hipertensión en pacientes ambulatorios con síndrome isquémico
coronario crónico. Una estrategia, con bloqueadores de los canales de calcio,
se centra en un medicamento perteneciente a este grupo: el verapamilo de
liberación prolongada, escalonado a un inhibidor de la enzima conversora de
angiotensina (trandolapril) y luego, a un diurético (hidroclorotiazida), según
sea necesario, para controlar las cifras elevadas de tensión arterial. La otra
estrategia, sin antagonista del calcio, utiliza un betabloqueante (atenolol),
seguido por hidroclorotiazida y por último, trandolapril. El objetivo
terapéutico es lograr una tensión arterial inferior a 140/90 mmHg y menos de
130/85 mmHg, en diabéticos. El estudio se organizó en 15 regiones
internacionales de 10 países, con más de 1500 investigadores participantes e
incluyó 22000 pacientes de 50 años o más, tratados durante un tiempo mínimo de
2 años10,11.
Nuestro trabajo muestra los datos de la provincia de Villa
Clara, Cuba y el objetivo fundamental fue valorar el efecto de las estrategias
terapéuticas utilizadas sobre el control de la tensión arterial y los episodios
de angina de pecho; además se valora, mediante autoevaluación, la calidad de
vida de los pacientes.
Se realizó un estudio clínico, aleatorizado y prospectivo,
donde se compararon dos estrategias de tratamiento para el control de la
hipertensión arterial en pacientes ambulatorios con síndrome isquémico
coronario crónico.
Los criterios de
inclusión en el estudio fueron:
·
Tener
50 años o más.
·
Hipertensión
arterial documentada de acuerdo al VI Reporte Nacional para
·
Hipertensión
arterial sistólica (> = 160/<90 mmHg).
·
Además
de la hipertensión, los pacientes debían presentar un síndrome isquémico
crónico caracterizado por una de las siguientes condiciones:
1.
Angina
de esfuerzo estable crónica, clásica de Heberden.
2.
Dos
pruebas de esfuerzo positivas de isquemia miocárdica transitoria (ergometría,
gammagrafía, ecocardiografía de estrés).
3.
Angiografía
coronaria con estenosis mayor o igual de 50 % de la luz arterial en al menos
una rama coronaria principal.
4.
Infarto
del miocardio de más de 3 meses de evolución.
Los criterios de
exclusión fueron:
·
Angina
inestable (de reposo, de reciente comienzo, de empeoramiento progresivo,
post-infarto).
·
Bloqueo
AV de segundo o tercer grado (sin marcapasos).
·
Bradicardia
de menos de 50 por minuto o síndrome del nodo sinusal enfermo.
·
Fibrilación
o flutter auricular.
·
Síndrome
de preexcitación.
·
Insuficiencia
cardíaca severa (NYHA IV).
·
Enfermedad
concomitante renal severa (creatinina > 300 μmol/L).
·
Enfermedades
psiquiátricas, cognitivas o sociales, como el alcoholismo, que interfieran con
la entrega del consentimiento, con la cooperación o con la disponibilidad para
el seguimiento.
Estrategia de
tratamiento con el BCC verapamilo
Los pacientes asignados a este grupo recibieron tabletas de
verapamilo de liberación prolongada de 180 mg. En aquellos casos que no
lograron el control de la tensión arterial en 6 semanas (<140/90 mmHg) con
este medicamento, se les agregó la combinación del verapamilo (180 mg)
con trandolapril (2 mg) de manera escalonada en una o dos dosis, según se
requirió. En los pacientes que a pesar de este tratamiento no se logró el
control, se agregó hidroclorotiazida (25 mg en una sola dosis diaria).
Los pacientes asignados a este grupo recibieron tabletas de
atenolol de 50 mg. En los que no controlaron la tensión arterial con este
medicamento tras 6 semanas de tratamiento, se agregó hidroclorotiazida en dosis
de 25 mg diarios, y en los casos que fue necesario se
duplicó la dosis de ambas drogas. En aquellos casos que no controlaron a pesar
de lo anterior, se les adicionó trandolapril (2 mg/día).
En los casos de contraindicación al uso del atenolol (asma bronquial,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, claudicación intermitente), se podía
iniciar el tratamiento con la hidroclorotiazida (25 mg diarios) asociada o no
al trandolapril.
Los medicamentos empleados se
enviaron desde los laboratorios Knoll de México por DHL.
Inclusión y
aleatorización
A cada paciente con criterio de inclusión se le explicó
detalladamente en qué consistía la investigación, y si estaban de acuerdo en
participar se le pedía que firmara su consentimiento. Una vez firmado se les
realizó un examen clínico (interrogatorio y examen físico), para llenar la
historia clínica de inclusión, y un electrocardiograma convencional de 12
derivaciones. Se obtuvieron los datos solicitados para la base de datos y
fueron enviados por correo electrónico o vía telefónica al Instituto de
Cardiología y Cirugía Cardiovascular en Ciudad de
Todas las variables se introdujeron en una base de datos,
para ello se empleó el paquete de programas Access Microsoft Office 2000. El
análisis estadístico se realizó por medio de la t de student para datos
independientes con el fin de comparar los datos entre las dos estrategias de
tratamiento cuando las variables eran continuas, y mediante Chi cuadrado,
cuando las variables eran discretas. Se aceptó una p< 0,05 de 2 colas como
significativa y se tomó en cuenta la hipótesis de igualdad. Los datos, cuando
era pertinente, fueron expresados por la media ± desviación estándar.
Resultados
El resumen de los datos demográficos se expone en la tabla
1. Edad, sexo y color de la piel mostraron un comportamiento similar en ambos
grupos, y la diferencia estadística fue no significativa.
Tabla 1. Datos demográficos.
Variable |
Con BCC |
Sin BCC |
Edad |
61,7 años |
61,5 años |
Color de
la piel |
Blanca: 67,8 % No Blanca: 32,2 % |
Blanca: 67,9 % No Blanca: 32,1 % |
Sexo |
Masculino: 47,4 % Femenino:52,6 % |
Masculino: 45,5 % Femenino:54,5 % |
p = NS
En la figura 2A se puede observar
que, al comienzo del estudio, solo el 65 % de los pacientes tomaba aspirina, 59
% nitratos, 11 % hipoglicemiantes orales, 9 % algún tipo de hipolipemiante y el
1 % terapia de sustitución hormonal. En la 2B se aprecia que el 85 % de los
pacientes presentaban angina de esfuerzo clásica, 32 %, infarto previo, 22 %
presentaron dos pruebas no invasivas positivas de isquemia miocárdica y el 10 %
mostró una coronariografía con al menos una lesión significativa.
|
Fig 2.
Características basales de los pacientes
(medicación previa y forma de constatar la enfermedad coronaria). |
Tabla 2. Comportamiento de la tensión
arterial sistólica, diastólica y diferencial en ambas estrategias de
tratamiento.
Grupo |
Total de pacientes |
|||
No. |
% |
|||
Control
de TAS |
120 |
82 |
||
Control
de TAD |
128 |
88 |
||
Control
de TA Diferencial |
118 |
81 |
||
|
||||
Grupo |
TAS (mmHg) |
TAD (mmHg) |
TA Diferencial (mmHg) |
|
Con BCC |
127 |
79 |
48 |
|
Sin BCC |
129 |
79 |
47 |
|
p = NS
Tabla 3. Episodios de angina controlados.
Grupo |
Con BCC |
Sin BCC |
Angina
controlada |
75,8 % |
79,6 % |
Angina no
controlada |
24,2 % |
20,4 % |
Tabla 4. Autovaloración de la calidad de
vida según estrategia de tratamiento.
Grupo |
Excelente |
Bien |
Regular |
Mal |
Con BCC |
12,6 % |
74,7 % |
6,8 % |
0,4 % |
Sin BCC |
10,0 % |
75,9 % |
8,9 % |
0,6 % |
Se calcula que en Cuba, con una población total de 11
millones de personas, hay aproximadamente dos millones de hipertensos, y alrededor
del 16 % de ellos padecen cardiopatía isquémica2, la
principal causa de muerte en el mundo desarrollado. También se conoce que
alrededor de la mitad de los pacientes con cardiopatía isquémica son
hipertensos5,13,14.
Recientes avances indican que la enfermedad cardiovascular
comienza en etapas tempranas de la vida, cuando los signos de disfunción
endotelial aparecen por primera vez3,7,15.
Se plantea que la causa primaria de
enfermedad cardiovascular es el incremento del estrés oxidativo en el endotelio
arterial, cuando sobre él actúan múltiples factores de riesgo como: la
herencia, las dislipidemias, el hábito de fumar, la diabetes mellitus y la
hipertensión arterial3,7 se produce entonces una ruptura en
el balance de procesos, como vasodilatación-vasoconstricción,
proliferación-antiproliferación, trombosis-antitrombosis y
fibrinolisis-antifibrinolisis, lo que deviene, en los primeros estadios, en un
daño al endotelio vascular y posteriormente, en una isquemia transitoria o en
un evento isquémico adverso5,6. Por tanto, el agente
antiisquémico-antihipertensivo a utilizar debería prevenir complicaciones mayores,
como la muerte e infarto de miocardio; además de restaurar la estructura
y función vascular; inhibir la vasoconstricción de la circulación coronaria, renal
y cerebral; detener el deterioro de la función endotelial; mejorar la función diastólica
ventricular izquierda; prevenir la hipertrofia ventricular izquierda; presentar
actividad antitrombótica y fibrinolítica; tener actividad antioxidante; ser
bien tolerado en una dosis diaria y ser seguro en combinación con otros
agentes.
Psaty et al 9,16
sugirieron que los pacientes hipertensos, sin enfermedad cardiovascular
aparente que toman BCC, podían tener un riesgo mayor de presentar un infarto de
miocardio, con respecto a los pacientes a los que se trataba con diuréticos.
También plantearon que los pacientes hipertensos con enfermedad cardiovascular
que tomaban BCC, podían tener un riesgo mayor de presentar un infarto de
miocardio, con respecto a los pacientes a los que se les administró diuréticos
o betabloqueantes. Por resultados de estudios observacionales se ha sugerido
que en los pacientes que toman BCC hay un incremento en la tasa de mortalidad,
complicaciones de sangrado gastrointestinal, enfermedad de Parkinson y
enfermedades autoinmunes17,18. Sin
embargo, Psaty et al9,
Breslow y Day19, así como un Subcomité ad hoc nombrado
por
Además, los BCC que se emplearon en estos estudios fueron
dihidropiridinas de corta duración, como la nifedipina, la nicardipina y la
isradipina21 que ocasionan caídas bruscas de la tensión
arterial, por vasodilatación periférica, y reducen la perfusión coronaria 22.
Además, la disminución repentina de la tensión arterial suele desencadenar una
acción refleja del sistema renina-angiotensina y descargas del sistema
simpático que ocasionan taquicardia 21. Ambos efectos pueden
provocar isquemia miocárdica en pacientes susceptibles22.
El verapamilo de acción prolongada, por el contrario, redujo
significativamente la mortalidad por infarto de miocardio, así como las complicaciones
cardiovasculares graves en el estudio DAVIT II23. El estudio
DAVIT I demostró que la terapia combinada de verapamilo y trandolapril redujo
aun más la frecuencia de estas complicaciones (muerte, reinfarto, angina
inestable aguda e ingresos por insuficiencia cardíaca congestiva), que la
terapia con trandolapril solo (p = 0,015) en los pacientes con infarto de
miocardio e insuficiencia cardíaca asociada24.
El estudio INSIGHT25, comparó nifedipina de acción
prolongada con una combinación de diuréticos (hidroclorotiazida-amiloride) en
pacientes hipertensos con alto riesgo cardiovascular, y concluyeron que ambos
tratamientos fueron igualmente efectivos para prevenir las complicaciones
cardiovasculares y cerebrovasculares. Se estimó que la reducción de estos
episodios, gracias al tratamiento, fue del 50 % lo cual se deriva del eficaz
control de la tensión arterial y otros efectos favorables de los BCC22.
El estudio NORDIL26, comparó los efectos del diltiazem con los betabloqueadores y
diuréticos. Participaron 10 881 pacientes hipertensos, asignados para recibir
una de las formas anteriormente citadas. En todos los grupos se registró un
descenso de las cifras tensionales, aunque lo que más interesaba era comprobar
si el diltiazem prevenía episodios de infarto de miocardio, accidente vascular
cerebral y muerte cardiovascular. En este sentido los resultados indicaron que
el antagonista del calcio es tan eficaz como los betabloqueadores, diuréticos o
ambos combinados.
Se han realizado varios estudios en pacientes con
cardiopatía isquémica crónica estable, donde se comparan BCC de acción
prolongada contra placebo y betabloqueadores, los cuales ponen en evidencia su
capacidad para mejorar la sintomatología, calidad de vida y tolerancia al
ejercicio, sin aumentar los efectos adversos. Entre ellos tenemos los estudios
CAPE27, IMAGE28, TIBET29
y TIBBS30. Ninguno de ellos evaluó mortalidad.
El estudio APSIS31 evaluó el efecto a
largo plazo de 2 estrategias de tratamiento, al comparar el metoprolol con el
verapamilo de acción prolongada y no obtuvo diferencias significativas, en
cuanto a complicaciones cardiovasculares no fatales.
El estudio ASCOT32 compara los efectos de
una estrategia con amlodipino asociado o no a perindopril y otra, con atenolol
asociada o no a un diurético. El estudio PREVENT33 examina
los efectos del amlodipino en lesiones ateroscleróticas a nivel de las
coronarias mediante angiografía, en pacientes con enfermedad isquémica
documentada, así como la reducción de la frecuencia de aterosclerosis en las
arterias carótidas medidas por ultrasonografía (grosor íntima-media).
El verapamilo, un antagonista del calcio del tipo
fenilalquilamina, tiene efectos cardíacos pronunciados (disminución de la
frecuencia cardíaca, incremento de la perfusión miocárdica, disminución de la
fuerza de contracción del miocardio y ahorro de oxígeno); además, causa vasodilatación
periférica22. Difiere del grupo de las dihidropiridinas en
que sus efectos periféricos son menos pronunciados que los cardíacos, no
produce taquicardia refleja y aumenta el tiempo de conducción
auriculoventricular22,34,35. El
verapamilo de liberación prolongada ha sido aprobado internacionalmente para el
tratamiento de la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica, y se ha
establecido sin lugar a dudas, como un medicamento antihipertensivo particularmente,
en la última década, después de la introducción de las fórmulas de liberación
prolongada22. Los estudios de farmacocinética han demostrado
que la formulación SR (liberación prolongada), mantiene su efecto durante 24
horas si se administran las dosis recomendadas, de
El trandolapril es un inhibidor lipofílico de la enzima
conversora de angiotensina que ha sido aprobado para el tratamiento de la
hipertensión en Europa, Estados Unidos y muchos otros países. El mecanismo de
acción de los inhibidores de
En más de 2000 pacientes el trandolapril ha demostrado ser
bien tolerado, semejante a los demás inhibidores de
La combinación fija de verapamilo-SR/trandolapril ha pasado
el Procedimiento Europeo de Reconocimiento Mutuo y ha sido aprobado por
El atenolol es un betabloqueador
adrenérgico cardioselectivo, hidrofílico, y de amplio uso mundial. Está
indicado en angina de pecho, hipertensión arterial e infarto de miocardio. Un
ensayo clínico realizado en el ICCCV hace casi 30 años38, demostró la actividad antianginosa
de este fármaco. En el estudio HAPPHY39 realizado en 6569
hombres con tensión arterial diástolica ≥ 100 mmHg el atenolol y el
metoprolol, mostraron una tendencia superior a los diuréticos en la reducción
de los síndromes coronarios fatales y los accidentes vasculares cerebrales
fatales y no fatales.
La hidroclorotiazida es un diurético
tiazídico que se utiliza ampliamente para el tratamiento de la hipertensión
arterial esencial. En los ensayos (EWPHE y MRFIT)40,41 se ha podido
demostrar, que el tratamiento con hidroclorotiazida lleva a una reducción en la
incidencia de ictus cerebrales y de complicaciones cardiovasculares.
El estudio INVEST es el más grande
realizado hasta el momento en hipertensos con cardiopatía isquémica. Además, es
el primero que empleó Internet para la recolección de los datos en una sola
base. Nuestro país aportó la mayor cantidad de participantes después de Estados
Unidos, a pesar de haber comenzado mucho después que el resto de los países.
Esto se logró gracias a la calidad de la atención primaria en nuestro país y la
dispensarización, y control de todos los pacientes con enfermedades crónicas.
Además, partimos del hecho de que la hipertensión es más prevalente en el
paciente cardíaco (50 %) que la cardiopatía isquémica en el hipertenso (16 %)5.
De manera que trabajamos con este tipo de pacientes.
El protocolo que se siguió en este
estudio fue una adaptación del protocolo original, e incluyó un registro
electrocardiográfico de 12 derivaciones de manera periódica en las consultas
programadas a los pacientes.
En relación con los datos
demográficos, el INVEST revela una importante información, pues la mayoría son
pacientes de más de 60 años de edad, hipertensos e isquémicos. La distribución etárea
fue muy semejante a la encontrada en el resto de los países42.
Hubo más mujeres que hombres, lo cual es inusual en estudios de esta índole25,26,43,
aunque la diferencia no es significativa y permite la comparación por sexos.
Este dato es similar a la estadística del INVEST mundial42-44.
El protocolo original exigió
realizar una distribución por razas. En nuestro país, con un alto porcentaje de
mestizos, es prácticamente imposible realizar esta distribución étnica; no
obstante, el estudio se ve enriquecido por la heterogeneidad de la población de
la cual carecen la mayoría de los estudios que tratan aspectos semejantes45,46. Dicha heterogeneidad por otra parte permite
generalizar conclusiones, ya que muestra diferencias en los hábitos de vida de
la población.
La calidad de vida es un dato
subjetivo y por tanto sujeto a error, sin embargo, permitió apreciar una
mejoría gradual en los pacientes tratados de manera global y entre ambas
estrategias de tratamiento, lo cual concuerda con los datos del estudio mundial42.
El índice de masa corporal semejante
al encontrado en el estudio mundial38, fue elevado. La
obesidad definida como índice de masa corporal (IMC) superior a 27 es un
importante factor de riesgo3,44,47,
lo cual le confiere a la hipertensión arterial un riesgo mayor de mortalidad.
La mayoría de nuestros casos presentó un IMC>27 que no se modificó al año de
tratamiento. La prevalencia de individuos con IMC de 25-30 kg/m2 es
casi idéntica en todas las poblaciones42, a pesar de que a nuestros
pacientes se les informó acerca de la relación entre el peso corporal y la
hipertensión arterial, y su asociación con la diabetes mellitus48.
En nuestro estudio hubo una mayoría
de pacientes con angina de esfuerzo estable como diagnóstico clínico. En países
con mayor desarrollo el diagnóstico de la cardiopatía isquémica, está avalado
por el mayor número de pruebas invasivas, como la angiografía coronaria. Sin
embargo, el diagnóstico que requiere una menor cantidad de recursos como el
infarto de miocardio o las pruebas no invasivas, son semejantes al resto del
mundo14.
La prevalencia de diabetes mellitus,
en su inmensa mayoría tipo II, es semejante a la encontrada en otros estudios23-26,43,
aunque consideramos que existe un subregistro en lo que respecta a la resistencia
a la insulina, ya que la mayor parte de los pacientes son hipertensos, tienen
sobrepeso y están en la tercera edad, condiciones asociadas a la insulinorresistencia
49. Para tener una idea más precisa hubiese sido
necesario realizar exámenes periódicos de laboratorio, lo cual no estaba
contemplado en el protocolo original.
Algo semejante a lo anterior sucede
con el dato de insuficiencia renal, si bien es cierto que no hubo pacientes con
insuficiencia renal avanzada, al menos al comienzo del estudio, es muy factible
que existieran casos con grado menor y que empeoraran durante el seguimiento.
Esto ha motivado un subestudio que comenzó a realizarse en nuestra provincia.
Es conocido que la complicación principal del diabético es la insuficiencia
renal y como la quinta parte de los pacientes eran diabéticos, cabría esperar
una mayor incidencia de esta enfermedad. Se afirma que el filtrado glomerular
se reduce con los betabloqueadores mientras que aumenta con los BCC 50,
lo que induciría a pensar que la estrategia con este último podía haber sido
más efectiva para prevenir dicha complicación, cuestión que no es objetivo de
esta investigación.
La tercera parte de nuestros
pacientes presentó hiperlipidemia, aunque es una cifra elevada debe de estar
por debajo de la real. En el estudio mundial esta cifra fue de 54 %, es decir
22 % más, esto es debido a que no se realizan suficientes determinaciones
periódicas de los niveles plasmáticos de lípidos. La hipercolesterolemia
constituye un factor de riesgo modificable en el paciente isquémico3,7,51,52.
La reducción de más del 50 %, entre
los pacientes que fumaron al menos un mes antes de entrar al estudio y los
fumadores activos, refleja un éxito de la campaña contra el hábito de fumar,
aunque hay que seguir trabajando sobre los fumadores activos. Estos datos son
comparables a los del INVEST mundial.
El único medicamento que presentó
contraindicación al comienzo de la investigación fue el atenolol; sin embargo,
estos pacientes fueron tratados con la estrategia alternativa, el diurético y
el inhibidor de la enzima conversora. La causa de la contraindicación fue el
asma bronquial y la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sobre
todo si se tiene en cuenta que estamos tratando con una población mayor de 50
años, susceptible de padecer enfermedades respiratorias crónicas.
La historia de medicamentos
recibidos antes de la aleatorización muestra una insuficiente cantidad de
pacientes que tomaban aspirina (65 %). Su uso en la prevención secundaria de enfermedades
isquémicas está ampliamente demostrado53,54.
Los hipoglicemiantes orales eran utilizados por la mitad (11 %) de los
pacientes diabéticos, lo que implica que muchos de estos se controlaran con
dieta, pues la insulina la usaba solamente el 2 % de ellos.
La terapia de reemplazo hormonal es
muy inferior a la del INVEST mundial a pesar de que predominan las mujeres en
nuestro estudio y que, por supuesto, son mayores de 50 años. Esta situación se
explica plenamente por la carencia de este tipo de fármaco en nuestro país.
Cabría esperar una reducción en la progresión de la cardiopatía isquémica con
el uso de terapia de sustitución hormonal, aunque este tema es aún
controvertido55.
Al inicio del estudio la mayoría de
los pacientes tomaban un solo medicamento, pero gradualmente, a medida que se
fue avanzando en la investigación fue aumentando la cantidad de pacientes que
tomaban dos y hasta tres, de manera tal que a las seis semanas la mayoría de estos
tomaban dos medicamentos, y luego de los seis meses tres, esto se debe a que la
mayoría de nuestros pacientes presentaban varias enfermedades, muchas de ellas
progresivas.
La regla de oro del tratamiento antihipertensivo no es solo
la disminución de la tensión arterial, sino la reducción del daño vascular que
esta provoca15.
En ambas estrategias farmacológicas se logró una reducción
significativa de las cifras de tensión arterial, y no existieron diferencias
estadísticas entre ambos grupos de tratamiento. Las nuevos BCC de acción
prolongada han demostrado ser efectivos en la reducción de las cifras de
tensión arterial en otros estudios controlados, como es el caso del estudio
NORDIL26, que comparó los efectos del diltiazem con
betabloqueantes y diuréticos, en todos los grupos se logró una reducción no
significativa de la tensión arterial, sin existir diferencias entre ambas
estrategias de tratamiento. Otros estudios como el INSIGHT25 o
el APSIS31, muestran similares resultados, al comparar el
antagonista del calcio con betabloqueadores o diuréticos.
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