CorSalud 2010;2(1)
INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA
CARDIOVASCULAR
CIUDAD DE
ARTÍCULO ORIGINAL
RESULTADOS DE
Por:
Dr.CM.
Julio C Echarte-Martínez1, Dr. Juan Valiente-Mustelier2,
Dr. Raymid García Fernández3 y Dra. Yedila Duque Pérez4
______________
1.
Doctor
en Ciencias Médicas. Especialista de I y II Grados en Cardiología. Profesor
Titular del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Ciudad de
2.
Especialista
de I y II Grados en Cardiología. Dpto. de Ecocardiografía.
3.
Especialista
de I Grado en Cardiología. Dpto. de Ecocardiografía.
Resumen
Antecedentes y
objetivos: La
valvuloplastia mitral percutánea es el procedimiento de elección en pacientes con estenosis mitral
y anatomía valvular apropiada. Hasta 1998 eran pocos los casos tratados en
Cuba, y los primeros fueron realizados por personal médico extranjero. El presente
trabajo tiene como objetivo mostrar los resultados del desarrollo de esa
técnica en el país. Método: Se
realizaron 110 valvuloplastias mitrales percutáneas
consecutivas a 107 pacientes (3 repetidas por reestenosis)
en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Cuba, entre el 17 de
junio de 1998 al 30 del mismo mes pero del 2004 (106 por el método de Inoue y 4 por Multitrack). El
tiempo de evolución promedio fue de 24,6 meses (máximo 72 y mínimo 1,93). Resultados: Antes del procedimiento, el
94,54 % de los pacientes estaban en clase funcional III ó IV de
Abstract
Antecedents and Objectives: The percutaneous mitral
valvuloplasty is the procedure of choice in patients with mitral stenosis and
an adequate valvular anatomy. The cases treated in Cuba were few until 1998,
and the first ones were carried out by foreign medical professionals. This
article aims at showing the results of the development of this technique in
Cuba. Method: A total of 110
consecutive percutaneous mitral valvuloplasties were carried out in 107
patients (three of them were repeated due to restenosis) at the Cuban
Cardiology and Cardiovascular Surgery Institute, between June 17th 1998 and
June 30th 2004 (106 using the Inoue method and 4 by Multi-track). The average
evolution time was 24.6 months (72 maximum and 1,93 minimum). Results: Before the procedure, 94.54
percent of the patients were within the functional classification III and IV of
the NYHA; after the procedure 96,36 percent were within functional
classification I and II. Using the Wilkins score ≤ 8, average areas of
2,18 cm2 were obtained; and between 9 and 12, areas of 1,81 cm2.
The initial success of the procedure was 96,36 percent, and without
complications 92,72 percent. Mortality was 0,9 percent, survival 100 percent,
and 91,74 percent of the patients were free from complications. As an adverse
event in the follow-up it was determined a mitral reestenosis in 5 patients
(4,54 %). The average stay in hospital was of 1,36 days. The savings concerning
hospitalization was of $ 4136775.39. Conclusions:
Percutaneous mitral valvuloplasty is a safe and effective method in patients
with mitral stenosis; its results remain in the sort, medium or long run.
|
Palabras
clave: ESTENOSIS MITRAL VALVULOPLASTIA |
Key words: MITRAL
STENOSIS VALVULOPLASTY |
Introducción
El tratamiento de la estenosis mitral ha cambiado
dramáticamente en las últimas décadas 1. La valvuloplastia mitral percutánea
(VMP), en pacientes con buena anatomía, es el tratamiento de elección1-3,
incluso, si se reúne esta condición, es también útil en pacientes con reestenosis después de una valvuloplastia previa1.
La evaluación y
selección de los pacientes requiere de un estudio preciso de la morfología de
la válvula. Actualmente la evaluación ecocardiográfica
(P-eco, referida al índice ecocardiográfico obtenido
mediante la puntuación o score de Wilkins),
es la técnica más empleada para dicho fin1.
Hasta 1998 los casos tratados en Cuba eran escasos y
realizados por personal médico extranjero. En este estudio se exponen los
resultados inmediatos a corto, mediano y largo plazos de 107 pacientes
consecutivos, a los cuales se les realizaron 110 VMP. El análisis de estos
datos permite la identificación de aquellos pacientes con más posibilidades de
beneficiarse con este procedimiento.
Método
Población
estudiada
Se realizó una investigación aplicada con carácter
prospectivo, donde se estudiaron 107 pacientes consecutivos con estenosis
mitral a los que se les practicaron 110 procedimientos de VMP con globo, (106
por el método de Inoue y 4 con el de Multitrack), en el Instituto de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular en el período comprendido entre el 17 de junio de 1998 al 30 del
mismo mes pero del año 2004.
Los pacientes provenían de todo el país y fueron remitidos
por sus cardiólogos o cirujanos respectivos, con el fin de evaluar la
posibilidad de realizar VMP. También fueron aceptadas gestantes, debido a la
situación clínica en que se encontraban. Igualmente, se efectuó el
procedimiento a 5 pacientes con reestenosis mitral posterior
a una comisurotomía quirúrgica.
Una vez remitidos, todos los pacientes fueron reevaluados
clínica y ecocardiográficamente.
Criterios de inclusión
-
Pacientes
sintomáticos (clase funcional mayor o igual a II de
-
Estenosis
mitral reumática pura o predominante, moderada-severa (área valvular mitral
igual o menor de 1.4 cm2).
-
Puntuación
de Wilkins para la anatomía del aparato valvular
mitral entre 4 y 12 puntos.
Criterios de exclusión
-
Presencia
de insuficiencia mitral moderada a severa.
-
Anatomía
poco apropiada (puntuación de Wilkins mayor de 12).
-
Historia
de embolismo sistémico reciente.
-
Imágenes
sospechosas de trombo en el ecocardiograma.
-
Presencia
de otra valvulopatía asociada que requiriera
tratamiento quirúrgico a corto o mediano plazo.
-
Alteraciones
graves de la coagulación sanguínea.
Evaluación ecocardiográfica
Los pacientes fueron estudiados por dos ecocardiografistas
entrenados. A todos se les realizó ecocardiograma transtorácico modo M,
bidimensional y Doppler para observar la anatomía de
la válvula mitral, las características de las comisuras (posibilidad de
asimetría y grado de calcificación)1-11, el diámetro de las
cavidades cardíacas, la presencia de trombos en la aurícula izquierda, la
función del ventrículo izquierdo, el área valvular por planimetría y por tiempo
de hemipresión12,13, los gradientes transmitrales
pico y medio, la presión en la arteria pulmonar13, el grado de
insuficiencia mitral por Doppler color si lo hubiere,
el diagnóstico y grado de valvulopatías asociadas y
la puntuación de Wilkins. También se midió, en los
casos que se realizaron por el método de Bonhoffer,
el diámetro del anillo mitral y la distancia del plano auriculoventricular
mitral a la punta del ventrículo izquierdo.
Valoración del grado de
insuficiencia mitral
Se consideró leve si el volumen regurgitante
era menor de 4 cm2, moderada entre 4-8 cm2, y severa si
era mayor de 8 cm2 14.
Cateterismo cardíaco derecho e
izquierdo y ventriculografía izquierda pre y pos
valvuloplastia
Se tomaron presiones simultáneas entre el capilar pulmonar y
el ventrículo izquierdo, con la finalidad de determinar el gradiente diastólico
transmitral, así como las presiones en retirada del
capilar pulmonar, la arteria pulmonar, ventrículo y aurícula derecha. Se
realizó una ventriculografía izquierda en vista oblicua anterior derecha de 30
grados para precisar el grado de insuficiencia mitral. Dicho procedimiento se
efectuó antes y después de la valvuloplastia.
Técnica de la valvuloplastia mitral
percutánea
La técnica más empleada fue la de Inoue. Cuatro pacientes se trataron con la técnica
de Bonhoffer (Sistema Multitrack).
Selección del diámetro del globo
Para pacientes con superficie corporal menor de
Selección de los globos en el método
de Bonhoffer
Se tomó como referencia el diámetro del anillo mitral, y el
de ambos globos, fue aquel entre el 90 y el 100 % del diámetro del anillo.
Definiciones
Resultado
del procedimiento
Fracaso técnico o valvuloplastia mitral fallida: no llegó a
realizarse la dilatación por complicación previa o problema técnico.
Fracaso de la dilatación: incremento < 50 % en el área
mitral con respecto al basal y área mitral después de la valvuloplastia <1,5
cm2 (Eco planimetría).
Éxito: incremento del área valvular mitral mayor o igual al
50 % sobre el área pre-valvuloplastia (Eco
planimetría) en ausencia de complicaciones mayores. En los procedimientos con
éxito el resultado se consideró óptimo, si el área mitral era mayor o igual de
1,5 cm2 y, subóptimo, si era menor de 1,5
cm2.
Complicaciones
Mayores: Taponamiento cardíaco, embolismo sistémico con
secuelas, insuficiencia mitral grave y la muerte.
Menores: Accidente vascular transitorio, hematoma que
requirió transfusión y complicaciones vasculares periféricas.
Sucesos posvalvuloplastia o
eventos adversos acaecidos durante el seguimiento: Reestenosis.
(Pérdida del 50 % del área obtenida con la valvuloplastia). Grado funcional
mayor o igual de III de
Resultados obtenidos según el tiempo
de realizada la valvuloplastia mitral
Fueron considerados inmediatos los que se obtuvieron al
finalizar el procedimiento, el ecocardiograma realizado a las 24 horas y los
primeros 30 días de evolución extrahospitalaria. A corto plazo, los obtenidos entre el día
número 31 y los 12 meses siguientes. Mediano plazo, de 13-48 meses y largo
plazo, los obtenidos a partir de los 48 meses en adelante.
Procesamiento estadístico
Los datos clínicos, ecocardiográficos
y hemodinámicos basales, así como los relativos al
procedimiento, y los resultados del ecocardiograma, después de realizada la
valvuloplastia, fueron recogidos prospectivamente en
una base de datos y analizados posteriormente. El seguimiento clínico y ecocardiográfico se recogió en las historias clínicas de
los pacientes.
Los valores obtenidos se expresaron en forma de por ciento,
media, desviación estándar y valores
mínimos y máximos.
Las variables continuas, como el área valvular mitral y el
gradiente medio, se analizaron por la prueba de signos y rangos de Wilcoxon.
Las variables categóricas se analizaron por la prueba de Chi
cuadrado.
El análisis de los datos se realizó en una computadora con
la ayuda de los programas Access, Excel y Microstat.
Las diferencias se consideraron estadísticamente
significativas si p < 0,05.
Valoración ética
La valvuloplastia mitral se realizó con el consentimiento de
pacientes y familiares, luego de informárseles en qué consistía el
procedimiento que se les iba a realizar, las posibilidades de éxito, los
riesgos y posibles complicaciones de esta técnica.
Resultados
La puntuación de Wilkins como
promedio estuvo en torno a 8 puntos, y se demostró que los resultados, en
cuanto al área valvular obtenida, son inversamente proporcionales a dicha
puntuación, la cual implica mayor afectación del aparato valvular (Fig 1).
|
|
|
Fig1 Relación estadísticamente
significativa entre la puntuación de Wilkins y el
área valvular obtenida. |
Existía un
marcado deterioro de la clase funcional, la cual mostró evidente mejoría
después de realizada la valvuloplastia (Fig 2).
|
|
|
Fig 2 Se muestra la clase funcional
antes y después de |
El área valvular promedio, antes de la valvuloplastia, fue
de 0,93 cm2 y después de realizado el procedimiento, pasó a ser de
1,95 cm2 (Fig 3).
|
|
|
Fig 3 Muestra el área valvular
antes y después de |
El éxito inicial fue de 96 % (Fig 4). La mayoría de los
pacientes (102), que representaron el 92,72 % no presentaron complicaciones. La
figura 5 especifica las complicaciones inmediatas mayores (incluida una letal)
y menores ocurridas después de la valvuloplastia.
|
|
|
Fig 4 Señala el excelente
resultado inicial de la VMP. |
|
|
|
Fig 5 Complicaciones inmediatas de
la VMP. |
El 91,74 % de los pacientes no presentaron eventos adversos
en el seguimiento y estos estuvieron relacionados con: reestenosis,
valvuloplastia mitral repetida y endocarditis infecciosa con necesidad de
sustitución valvular mitral. La mortalidad fue de 0,9 % (Figs 6 y 7) y la
supervivencia en el seguimiento, 100 % (Fig 8).
|
|
|
Fig 6 Complicaciones o eventos
adversos durante el seguimiento. |
|
|
|
Fig 7 Mortalidad general de la
VMP. |
|
|
|
Fig 8 Supervivencia y supervivencia
libre de eventos durante el seguimiento. |
La estadía
hospitalaria promedio fue breve, 1,36 días (Fig 9). Las figuras 10 y 11
muestran, el ahorro por paciente y el total.
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|
Fig 9 Estadía hospitalaria
promedio. |
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|
Fig 10 Ahorro que representa una VMP en relación con la cirugía (comisurotomía mitral o cirugía de reemplazo valvular). |
|
|
|
Fig 11 Evidencia el ahorro total que significaron las 110 valvuloplastias mitrales. |
Discusión
La estenosis mitral, como señala la bibliografía, es una
enfermedad que con más frecuencia aparece en las mujeres1, de ahí
que se realizara un mayor número de valvulotomías en
pacientes de este sexo.
El estudio confirma lo que señalan otros autores en lo
referido a que la valvuloplastia mitral trae consigo una mejoría clínica y
hemodinámica inmediata en la mayoría de los pacientes con estenosis mitral
reumática4.
La ecocardiografía constituye la piedra angular en el
diagnóstico, selección y pronóstico de los pacientes con estenosis mitral
sometidos a VMP5.
Desde hace algunos años se estudia cómo hacer más fácil
Los pacientes que tienen P-eco menor o igual a 8 muestran
resultados superiores en cuanto al área mitral obtenida y menos eventos
adversos en el seguimiento1.
La estenosis mitral, es uno de los desafíos con que se
enfrentan el equipo de médicos de la familia, cardiólogos, cirujanos
cardiovasculares y obstetras durante la gestación, debido a que constituye
alrededor del 90 % de todas las lesiones valvulares que se presentan durante el
embarazo1-5, y su complicación más frecuente (el edema agudo del
pulmón), tiene alto riesgo de mortalidad en el binomio materno-fetal1,2,15,16. La valvuloplastia mitral percutánea
constituye en la actualidad el procedimiento terapéutico de elección en las
gestantes que presentan estenosis mitral, ya que la comisurotomía mitral
cerrada introduce el riesgo de mortalidad materna, y la abierta, aún mayor,
sobre todo fetal, por el peligro de hemorragia7,16-22
(Tabla 1).
Tabla 1 Datos generales de los
pacientes
|
TOTAL DE PACIENTES |
107 |
|
TOTAL DE VMP |
110 |
|
SEXO FEMENINO |
101 |
|
EMBARAZADAS |
9 |
|
VMQ PREVIA |
5 |
|
EDAD (AÑOS) |
35,2 |
|
PUNTUACIÓN DE WILKINS |
7,4 ± 1,69 |
|
ESTADÍA HOSPITALARIA (DÍAS) |
1,36 ± 0,92 |
|
TIEMPO DE EVOLUCIÓN (MESES) |
24,57 ±17,65 |
VMQ: Valvulotomía Mitral quirúrgica,
VMP: Valvuloplastia Mitral Percutánea
Los pacientes con comisurotomía quirúrgica previa y reestenosis mitral también pueden beneficiarse de esta
técnica. En nuestra casuística y en la de otras series se corrobora dicha
afirmación. Los resultados dependen de la anatomía del aparato valvular mitral1,2,23-29.
Como complicación en el seguimiento se destacó la reestenosis en 5 pacientes. Estudios actuales señalan como
predictores en el seguimiento de estas: el deterioro de la válvula mitral
señalado por la puntuación de Wilkins5,30,
la fibrilación auricular1, la edad5, la presencia de hipertensión arterial
pulmonar1,31,32, los resultados subóptimos,
la comisurotomía mitral quirúrgica previa5,29-31, la relación entre
el perfil lipídico y la puntuación de Wilkins1,32,33,
estados inflamatorios y otros1,32-34. En nuestros pacientes hubo puntos concordantes en algunos
casos y en otros no, según lo que refiere la bibliografía revisada. Los puntos
fundamentales de discordancia fueron la edad, ya que se trataba de pacientes
más jóvenes, y exceptuando una, las otras presentaron reestenosis
en fecha relativamente temprana del seguimiento. Creemos que esto se haya
debido a brotes subclínicos de actividad reumática no detectados (Tabla 2). En
todo caso se requiere de un seguimiento más prolongado para obtener un número
mayor de complicaciones y así poder establecer predictores, que otorguen
fiabilidad estadística a estas conclusiones.
Tabla 2 Características generales de
los pacientes con reestenosis mitral.
|
No. |
Edad |
CF |
VMQ |
Puntuación
de Wilkins (puntos) |
DAI |
ECG |
ÁREA
OBTENIDA |
Tiempo
(años) |
|
|
Pre
VMP |
Reestenosis |
||||||||
|
1 |
45 |
3 |
|
5 |
5 |
39 |
RS |
2,3 |
1,6 |
|
2 |
38 |
4 |
|
11 |
12 |
46 |
RS |
2,5 |
1,6 |
|
3 |
30 |
4 |
|
11 |
11 |
29 |
RS |
1,3 |
1 |
|
4 |
30 |
4 |
|
6 |
9 |
52 |
FA |
1,9 |
4,2 |
CF: Clase funcional, DAI: Diámetro
de la aurícula izquierda, ECG: Electrocardiograma,
FA: Fibrilación auricular,
No. : Número, RS: Ritmo sinusal,
VMP: Valvuloplastia mitral percutánea, VMQ: Valvulotomía
mitral quirúrgica
El resultado inicial de la valvuloplastia mitral señala una
tasa de éxito de 96 %, lo que junto con la baja incidencia de mortalidad y los
resultados obtenidos a corto, mediano y largo plazo acreditan a esta técnica
como un procedimiento efectivo, tal y como se expresa en la bibliografía revisada4,35.
Conclusión
La valvuloplastia mitral percutánea es una técnica segura y
eficaz, de primera elección, si la anatomía valvular mitral es apropiada, cuyos
resultados se pueden apreciar a corto, mediano y largo plazos.
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1991-2002. Formato CD. En Biblioteca Virtual. Gerencia INSALUD. Editor Orlando
Carnota. ENSAP.
Recibido:
12 de diciembre de 2010
Aceptado
para su publicación: 14 de enero de 2010